医保患者门诊、住院流程 - 图文

医保患者门诊、住院流程

一、门诊就诊程序

医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证件————→门诊医生验卡、证————→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单————→病人持处方在门诊药房划价等————→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费用。

二、严重慢性疾病（门诊治疗）审批程序 由患者或家属（医保病人）到医保局、（农合病人）到农合办拿取严重慢性疾病门诊治疗申请表→科室专家填写（需提供病人近期的病情检查结果如彩超、CT、心电图、检验报告单等）→医务科审批签字→医保科登记盖章→分管院长签字→然后由病人或家属将申请表及材料交医保局或者县农合办统一鉴定。

三、2013年1月1日起实行的提高农村居民20种重大疾病补偿比例工作流程

二级以上医院出具病情确诊证明（盖章的诊断证明）→病人到县农合办理提高农村居民20种重大疾病补偿比例审批表→（符合民政大病救助的，还需到民政局低保股办理大病救助审批）→病人持审批表、农合证件到医院住院→科室按照管理规定进行限额或者最高限额收费（按临床路径管理）→诊疗完成病人在住院收费室进行结算（农合按70%补偿比例，无起付线；有民政大病救助的按民政大病救助政策报销），结清自己自费费用→离院。

四、住院程序 （一）、医保类 就诊需住院

医保病人→门诊医生开住院证→住院审批表、医疗保险证 （或者身份证、有效医疗保险卡、单位证明（单位职工）等→医保科审核登记→ 住院收费室处缴起付费入院→治疗完出院：医生开具出院、护士办理出院手续→持预缴费用凭据在医保结算处交齐自负医药费后出院。

五、转诊程序 （一）、医保转外治疗程序

医保转外就医审批表→医生填写→医务科审批签字→分管院长签字→医保科登记盖章→交患者或家属将审批表送医保局或者县农合办审检。

恩施州城镇医疗保险住院报销比例（政策范围内医疗费用）

住院医疗费用 在职职工 % 一级 二级 三级 一级 退休职工 % 二级 三级 一档 一级 城镇居民 % 二级 三级 城镇低保，重度残疾人在本县一、二及医院享受惠民政策 % 医院级别 缴费分档 一级 二级 三级 二档 一档 95 60 二档 一档 二档 基本医疗保险 起付线至统筹支付额2万元 统筹支付额2万元至5万元 98 82 77 100 84 79 80 75 50 65 95 75 65 按大病比例报销 按大病比例报销，在在职职工的比例上提高2% 惠民减免与基本医疗、大病报销比例之和不超过100% 大额医疗 2012年起，第一年报销比例为70%，没连续参保一年，报销比例提高4%，至90%封顶（即自2012年开始，连续参保6年到2017年达到90%的封顶报销比例） 2012年起，第一年报销比例70%，2012年起，第一年报销比例为60%，没连续同居民大额报销。但在一、二级医院享受的医保报销和惠民减免之和不能超过80% 没连续参保一年，报销比例提高4%，参保一年，报销比例提高4%，至80%封顶（即至90%封顶（即自2012年开始，连续参保6年到2017年达90%的封顶比例） 自2012年开始，连续参保6年到2017年达到90%的封顶报销比例） 补充医疗 转外 报销比例提高10%，但与基本医疗、大额保险的报销比例之和不能超过100% 报销比例提高10%，年度报销限额增加1000元。 1、二级医院以下按州内同级医院报销比例下降5%， 2、三级医院及以上按州内同级医院报销比例下降8% 其他 1、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。2、参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医保报销；3、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 4、参保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。 注意 中断缴费超过3个月的，视为断保，重新参保的报销比例和最高支付限额按新参保计算。

恩施州城镇医疗保险住院起付线及最高支付限额

医疗机构 本年度第一次住院 单位：元 职工 居 民 低保对象及重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人 本年度二次及二次以上住院 单位：元 基本医疗年度支付限额 单位：万元 职工 大病医疗年度支付限额 单位：万元 职工 城镇居民（成年人） 职工 年度最高支付限额 补充医疗保险 单位：万元 城镇居民 职 工 城镇居民 低保对象及重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人 城镇居民 职工 居民 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 100 400 800 100 400 800 0 600 60 300 600 60 300 600 0 5 4 第一年为9万元（以后每连续缴费参保1年，大额第一年为3万元（以后每连续缴费参保1年，大额报销限额提高5000元，至7万元元封顶） 14万元（当年），视每个职工缴费年限不一，其报销最高限额不一。 7万元（当年），视每个职工缴费年限不一，其报销最高限额不一。 城镇职工补充参加补充医疗保险缴费医保的， 标准：工资额其严重慢的3.5%缴纳。性病报销报销比例提高比例提高10%，与基本医10%， 疗、大病医疗年度报销报销保险之和额增加不能超过基本1000元。 和大病医疗年 度报销限额。 惠民政策只在县内惠民窗口享受 报销房贷限额提高1万元，至45万元封顶） 异地（经社保局审批登记） 在治疗终结后6个月内报销，原则上不跨年报销。 备注 1、职工因公在异地急诊发生的住院医疗费用在3个工作日申报，按同级医院报销政策执行；2、法定假期和探亲、外出务工期间在异地急诊住院，应在3个工作日申报，发生的医疗费用按同级医院报销比例降低8%政策执行。3、经批准转外的城镇居民住院报销按同级医院的报销比例降低8%（长期异地居住按转外政策）；4、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。5、参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医保报销；6、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 8、参保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

恩施州城镇医疗保险需按比例自付部分药品、诊疗、检查等项目

项目名称 类 别 甲类药品 乙类药品 手术（甲类） 手术（乙类） 手术丙类（即自费类） 医技诊疗目录内的乙类项目 临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目 综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目中的甲、乙类项目中，使用目录内的一次性医用消耗性材料按乙类项目报销 综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目中的甲、乙类项目中，使用目录内的人工器官、体内置换材料按乙类项目报销 个人先自付比例 0 20% 0 30% 100%完全自费 10% 10% 10% 按规定比例报销 100% 80% 100% 70% 0 90% 90% 90% 目录内药品 《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施》中的乙类项目，由参保人员先自付10%——30%后再按规定比例报销 30% 70% 彩超检查、CT检查、核磁共振检查及部分检验项目均为乙类项目 备注 所有丙类项目均为全自费项目 10% 100% 90% 0 费、自请特别护士等特殊医疗服务。3、各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等。 4、各种减肥、增肥、增高等项目。5、举例全自费项目 各种健康体检。 6、各种预防、保健性的诊疗项目。 7、各种医疗咨询、医疗鉴定。8、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 9、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 10、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。11、物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。 12、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 13、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植。14、近视眼矫形术。15、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养法、磁疗等辅助性治疗 项目。16、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目 17、各种科研性、临床性的诊疗项目。 1、挂号费、病历工本费。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、空调费、电炉费、就转诊交通费、急救车