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应知应会手册（通用修订版）
目录
1、什么是医院评审？ ....................................................... 3 2、医院评审的原则？ ....................................................... 3 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括？ ................... 3 4、医院评审的检查方法有哪些？ ............................................. 3 5、什么是追踪方法学？ ..................................................... 3 6、追踪方法的分类？ ....................................................... 3 7、一般会追踪哪些患者？ ................................................... 4 8、一般会追踪哪些重点环节？ ............................................... 4 9、医院院训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观、愿景是什么？ ........... 4 10、什么是“三重一大”？ .................................................. 4 11、什么是院务公开？ ...................................................... 4 12、院务公开的类别和内容？ ................................................ 5 13、院务公开的途径？ ...................................................... 5 14、院领导接待日时间？地点？ .............................................. 5 15、医院财务管理体制是什么？ .............................................. 5 16、我院绩效工资管理办法的基本原则? ....................................... 5 17、我院有多少临床科室？多少医技科室？多少病区？ .......................... 6 18、我院的重点学科、重点专业有哪些？ ...................................... 6 19、我院的不良事件上报流程？ .............................................. 6 20、山东省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年？ .................... 6 21、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务何时开始的？ ...................................................................... 6 22、护士执业注册的有效期是多少？……………………………………………………….6 23、国家的卫生法律法规主要有哪些？ ........................................ 7 24、“平安医院”九点要求是什么？ .......................................... 7 25、简述《患者安全目标》十项内容？ ........................................ 7 26、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？ .......... 8 27、医疗质量安全（不良）分为几类？ ........................................ 8 28、医疗事故等级分类？ .................................................... 8 29、我院有医院投诉管理部门吗？ ............................................ 9
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30、医院投诉受理实行“首诉负责制” ........................................ 9 31、患者的权利、义务有哪些？ .............................................. 9 32、患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容？ ............................ 9 33、医院门诊提供哪些便民措施？ ........................................... 10 34、医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？ ................................. 10 35、医院有无夜间门诊和节假日门诊？ ....................................... 10 36、我院门诊保护患者的隐私的措施有哪些？ ................................. 10 37、急救类、生命支持类包括哪些？应急状态下如何调配？ ..................... 11 38、什么是医疗器械不良事件？ ............................................. 11 39、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？ ................... 11 40、我院绩效分配方案有哪些？ ............................................. 12 41、医院的供电方式？ ..................................................... 12 42、建筑消防设施“三化”建设内容？ ....................................... 12 43、安全疏散设施有哪些？ ................................................. 12 44、消防安全知识四懂、四会、四个能力、五个第一是什么？ ................... 12 45、发生火灾时报警的注意事项? ............................................ 13 46、六步洗手法是什么？ ................................................... 13 47、《山东省标准化乡镇卫生院建设与管理标准》（试行）中知晓率100%的要求是什么？ ......................................................................... 14 48、如何准备迎接等级医院评审 ............................................. 16 49、评审工作中对全院职工的十点要求 ....................................... 16 50、如何应对评审专家的文件审查 ........................................... 16 附：正式评审迎评注意事项 ................................................. 18
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1、什么是医院评审？
医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2、医院评审的原则？
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括？ 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些？ 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学？
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。
6、追踪方法的分类？
追踪方法分为个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。
系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。
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7、一般会追踪哪些患者？
（1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。
（6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节？ （1）住院患者病历。 （2）患者护理过程。
（3）工作人员在环境安全中的角色职责。
（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等。 （5）医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责。 （6）对工作人员的访谈、对患者或家属访谈。 （7）到急诊科访谈。
（8）发现有疑问、有矛盾的环节。
9、医院院训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观、愿景是什么？ （1）医院院训：院兴我荣 院衰我耻 （2）服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心
（3）医院精神：崇尚医术、求实创新、弘扬医德、团结奋进。 （4）医院院风：团结、勤奋、开拓、创新、奉献 10、什么是“三重一大”？
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。 11、什么是院务公开？
院务公开就是把医院资质、服务收费、医院重大决策、生产经营管理、
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涉及职工切身利益的问题以及与领导班子建设和党风廉政建设密切相关的问题，通过多种形式，向社会和广大职工公开。 12、院务公开的类别和内容？
院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。 （1）向社会和患者公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设、提供费用查询服务等。
（2）向内部职工公开的内容：医院三重一大事项、运营管理、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。
13、院务公开的途径？
（1）对外：医院网站、有关主管部门、电子屏幕、报纸、电视、电台等媒体公示牌（板）等。
（2）对内：医院网站、院务公开栏、职代会、院周会、 座谈会、院长信箱等。
14、院领导接待日时间？地点？
时间：每周一下午3点；地点：医院小会议室或者值班院领导办公室。
15、医院财务管理体制是什么？
医院财务实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长的领导下，由医院财务部门集中管理。 16、我院绩效工资管理办法的基本原则?
医院坚持以工作量核算为基础，效率优先、兼顾公平、总量控制、持续发展、分组核算、倾斜一线的绩效分配体制和突出服务质量、数量，个人收入不与业务收入直接挂钩的原则，以充分体现医院的公益性，不断调动员工积极性。
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