表632.1
普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 6 工序编号 基础面或混凝土施工缝处理 模板安装 △钢筋制作及安装 预埋件（止水、伸缩缝）制作及安装 混凝土浇筑（含养护、脱模） 外观质量检查 单元工程量 施工单位 施工日期
年 月 日~ 年 月 工序质量验收评定等级 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 质量负责人：（签字、盖章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 1
监理工程师：（签字、盖章） 年 月 日
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表632.1-1
基础面或混凝土施工缝处理工序施工质量验收评定表
单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日~ 年 月 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 岩基 符合设计要求 建基基预留保护层已挖除，基础面符面 软基 1 础合设计要求 主面 地表面和 控妥善引排或封堵 地下水 项施工缝的留符合设计或有关施工规范规目 施置位置 定 2 工施工缝面凿缝 基面 毛 符合设计要求；清洗洁净、无一1 基础面：岩基清理 积水、无积渣杂物 般项符合设计要求；清洗洁净、2 施工缝：缝面清理 目 无积水 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单工序质量等级评定为： 位自评 意见 质量负责人：（签字、盖章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集监理单中分布。 位复核工序质量等级评定为： 意见 监理工程师：（签字、盖章） 年 月 日
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表632.1-2
模板制作及安装工序施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 1 2 3 稳定性、刚度和强度 承重模板底部标高 结构断面尺排架、寸 梁板、轴线位置 柱、墙 垂直度 结构物边线与设计边线
单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日~ 年 月 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 满足混凝土施工荷载要求， 并符合模板设计要求 允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 允许偏差±10mm 允许偏差±5mm 内模板：允许偏差-10mm~0； 外模板：允许偏差0~+10mm 允许偏差15mm 允许偏差孔、洞尺寸 -10mm 孔洞位置 允许偏差±10mm 钢模：允许偏差2mm; 外露表面 木模：允许偏差3mm 隐蔽内面 允许偏差5mm 钢模：允许偏差3mm; 外露表面 木模：允许偏差5mm 隐蔽内面 允许偏差10mm 钢模：允许偏差1mm; 外露表面 木模：允许偏差2mm 隐蔽内面 允许偏差2mm 允许偏差±20mm 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 主控项目 4 外露表面 隐蔽内表面 5 预留孔、洞尺寸 及位置 1 模板平整度、相邻两板面错台 2 一般项目 3 局部平整度 板面缝隙 4 5 6 施工单位自评意见 结构物水平断面内部尺寸 脱模剂涂刷 模板外观 监理单位复核意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 质量负责人：（签字、盖章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师：（签字、盖章） 年 月 日 注1：外露表面、隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构物表面最终所处的位置； 注2：有专门要求的高速水流区、溢流面、闸墩、闸门槽等部位的模板，还应符合有关专项设计的要求 4
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