全国安全文化建设示范企业复审表

全国安全文化建设示范企业

复审表

填表单位： 填表日期： 年 月 日 - 1 -

附件6

申请单位 单位地址 隶属关系 邮编： □中央 □省属 □市级以下 □合资 □外资(含外资控股) □其他 □煤矿 □非煤矿山 □化工 □电力 □冶金 □交通运输 □所属行业 建筑施工 □加工制造 □烟花爆竹 □特种设备 □民用爆炸物品 □其它 法定代表人 安全文化 负 责 人 工商注册号 企业安全文化建设职能部门设置及人员情况： 电话 电话 手机 组织机构代码证 传真 传真 E-mail 企业安全生产工作管理职能部门： 企业“全国安全文化建设示范企业”取证年度： 三是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故： 年来事故伤起数 重伤 轻伤 人数 重伤 轻伤 起数 重伤 轻伤 人数 重伤 轻伤 今年（至 月份） 起数 重伤 轻伤 人数 重伤 轻伤

- 2 -

害 情况

- 3 -

企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料，限1000字以内） 企业安全文化建设总结报告（近三年来安全文化建设的基本情况<参照《全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版）》>，安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内） 企业按照《全国安全文化建设示范企业评价标准》（修订版）自评得 分： - 4 -

- 5 -