颈内静脉置管拔管致晕厥的观察与护理

颈内静脉置管拔管致晕厥的观察与护理

吴崇娟 方红霞 朱惠仙

【摘要】目的 探讨颈内静脉置管病人在拔管时发生晕厥，或并发呼吸心跳停止的病理机理和有效防护抢救措施。 方法 回顾分析4例颈内静脉置管病人在拔管时突发晕厥，呼吸心跳停止病例的临床资料。 结果：颈静脉置管病人在拔管时可突发晕厥，呼吸心跳停止，拔管时局部按压，颈动脉窦受刺激，高龄、动脉硬化、空气栓塞、体位改变、疼痛刺激、情绪紧张为可能致因。结论：颈静脉置管病人拔管时突发晕厥或并心跳呼吸停止，为严重危急临床事件，熟知其病理机理，临床特点，在扎实实施基础护理的基础上，针对关键节点施护可以有效减少此危急症的发生和提高抢救的成功率。

关键词 ： 颈内静脉置管 ；晕厥；心跳呼吸骤停；拔管时；护理

颈内静脉是头颈部最大的静脉，管径粗大（管径1.3-1.5ml），充盈好，且解剖位置变异较少，右侧好于左侧，故颈内静脉穿刺置管术已广泛应用于临床：通过颈内静脉置管实施监测中心静脉压，胃肠外营养，输注化疗药物，快速输液扩容，血液透析等。颈内静脉置管拔

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管后致空气栓塞已有报道1，而颈内静脉置管病人拔管时可能发生晕厥，呼吸心跳停止的危重并发症，值得临床高度重视和探讨。现将我科2009.3.1-2012.6.20，4例颈静脉置管病人在拔管时发生晕厥，心跳、呼吸骤停报道如下： 1.一般临床资料

临床病例4例，男3例，女1例，平均年龄62岁， 胃癌术后置管第9天拔管后发生心跳、呼吸骤停1例，胆总管切开取石术后置管7天拔管时发生晕厥1例，另2例为胃癌术后 4-5 月，再住院接受化疗，置管5天化疗结束拔管后发生晕厥。有高血压及冠心病史2例。 2.置管拔管方法

2.1置管方法 所有患者均取右侧胸锁乳突肌中路置管，因右侧颈内静脉粗大，位置恒定，

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变异小，不会伤及临近重要结构等2；由胸锁乳突肌下端胸骨头与锁骨头和锁骨上缘所组成的三角形（称胸锁乳突肌三角），颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 在此三角形的顶端作为穿刺点（距锁骨上缘3-5cm,颈总动脉前外侧），1﹪利多卡因作局部浸润麻醉后，针干与皮肤呈30°，针尖指向尾骨前进。若穿刺未成功，针尖可向外偏斜5-10°或针尖朝同侧乳头方向前进，穿刺成功后通过穿刺针置入引导钢丝并退出穿刺针，然后通过引导钢丝将中心静脉导管以螺旋方式送人，直到右心房与上腔静脉交界处近端数厘米，其长度相当于穿刺点至胸锁关节加上胸锁关节至第二肋骨关节的长度。退出金属引导丝，回抽血液检查是否通畅，并用肝素盐水冲管，用肝素帽封闭导管出口，用细线将导管缝于皮肤上固定导管，伤口用无菌3M透明贴膜覆盖。

2.2拔管方法 解开固定膜，按无菌操作规程用0.5％碘伏消毒两遍，待干后，用一次性刀片挑断并除去缝线，左手持无菌贴膜，且将贴膜中心对准穿刺针眼处，嘱患者深吸气后屏气，右手轻轻将导管退出，注意动作不宜过快，避免刺激迷走神经，退至进针皮肤处，快速拔出，

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并将整个用无菌贴膜覆盖，用四个手指平压，按压时间5-10min3，然后用不透气的敷料覆盖24h以上。拔管时动作轻柔，防止导管折断。

3.临床表现与结果 3例处平卧位，1例处站立位接受拔管，4例均在拔管后用无菌敷料覆盖按压穿刺点，体位改变时突发意识不清，跌倒于地，面色苍白，无自主呼吸，脉搏摸不到，心音无。血压不能测出。发病后即给予平卧位，心肺复苏、输液、吸氧等抢救治疗，3-5min，患者神志转清呼吸心跳恢复，血压120-130/70-75 mmHg。继续生命体征监护，对症支持治疗，平安出院。

4、讨论

4.1晕厥是一组综合症，常因一时性全脑供血不足导致大脑功能障碍或呈抑制状态，临床表现急性起病，意识丧失，随意运动和感觉丧失，常有呼吸暂停，心率减慢，甚至心跳停搏。此时难以触到脉搏、颈动脉搏动。

4.2用手指压迫颈动脉窦时可以产生晕厥发作，此种现象也作叫颈动脉窦过敏症候群或颈动脉窦超敏反应。颈动脉窦受压可反射性的引起脑缺氧。颈动脉窦兴奋通过舌咽神经第一支至延髓循环中枢，使迷走神经兴奋，产生心率减慢和血压下降，或者兴奋从延髓扩散到大脑使脑血管收缩，脑血流减少。我们所见4例，均在拔管后用无菌敷料覆盖按压颈部穿刺点，按压颈动脉窦。戴勤等对193例颈部静脉留置者拔管进行了观察，有58例出现了血压下降，

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血压下降幅度1.31mmHg-2.61mmHg ，持续时间一般为数秒钟4。马继红等也报道4例因

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颈静脉穿刺及按压不慎导致病人猝死5。

4.3颈动脉窦反射过敏可见于局部动脉硬化，颈部韧带变性，颈部骨性组织增生等原因。3例病人均为老年人，不同程度的存在这些老年性身体状况。近年来，无症状性颈动脉狭窄已被列入脑血管病的危险因素进行预防。这些人群颈部突然转动、衣领过紧均可反射性地引起血压下降、脉搏缓慢，尤其双侧刺激颈动脉窦其危险性更大，常可引起脏心骤停、脑梗死、死亡。而冠心病、高血压老年人，拔管压迫颈动脉窦压力感受器，刺激迷走神经抑制心脏，心脏窦房结与房室结收到双重抑制，导致窦性停搏和房室传导阻滞，导致脑组织缺血发生。据Weiss 和 Bake报道：颈动脉窦超敏反应50岁以后多发，而且随着年龄的增加而增加，有器质性心脏病者更为多见。

4．4一例在立位时拔管发生晕厥，有文献报道，倾斜60-80°立位可增强晕厥发生的敏感性

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与特异性，增加颈动脉窦晕厥发生率6。老年人、胃部手术患者，可能存在自主神经功能不全，我们在临床中可见多系统萎缩的老年人，出现直立性低血压，而在早期往往因临床表现不突出漏诊。

4.5其他如按压疼痛不适、气体栓塞、术后抑郁症、紧张情绪、过度换气及全身性因素都可致晕厥。

5.护理体会 颈静脉置管病人拔管时突发晕厥或心跳呼吸停止，为临床急危重症，有效的护理措施直接关系这样危重并发症的发生和抢救成功率。

5.1首先了解颈内静脉置管病人在拔管时发生晕厥，或并发呼吸心跳停止的病理机理，掌握有效防护抢救措施。

5.2与患者及家属沟通，取得合作，提高依从性。拔管前要了解病人的心理状况，向病人解释拔管的过程和注意事项，鼓励安慰病人，消除病人紧张情绪。个别病人特别紧张者，可配

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合使用阿托品后拔管7。

5.3提高拔管技术，掌握拔管技巧，有效控制拔管过程的关键环节。

5.3.1.拔管前先关闭留置导管锁开关，可有效防止由于心脏的舒张而将空气吸入心脏，防止

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空气栓塞，减少拔管不良反应的发生8。拔管动作不宜过快，避免刺激迷走神经。

5.3.2.按压的压力与手法。按压时尽量避开颈动脉窦压力感受器的位置，颈动脉窦体表位置位于颈部外侧的中部，相当于甲状软骨上缘的水平，在颈动脉搏动最明显的部位，即颈内动脉与颈外动脉的分叉处，故按压时尽量避开这个位置，控制按压力度，以恰能止血为宜，不宜过大，防止血压下降、眩晕、休克等颈动脉窦超敏反应的发生。临床实践证明：以食指、中指、无名指、小指四个手指从胸锁乳突肌顶端，沿胸锁乳突肌走向纵向按压，能增加按压的受力面积，减少对按压部位的压力刺激，有效避免颈动脉窦综合征症状的发生，同时此种按压手法可有效防止传统手法按压因皮肤针眼和血管针眼不再同一点上而导致的皮下出血，皮下血肿的发生。按压时间5-10min。如有凝血机制差的病人则适当延长按压时间，且要专人操作，不得让病人或家属自行按压。

5.3.3.平卧位拔管且拔管后继续平卧休息半小时以上。拔管后不宜立即行体位改变，因晕厥的发生与突然转动颈部或体位改变有关，再者因拔管时反射性引起血压下降，如立即站立，可能发生体位性低血压，加重了低血压反应，导致晕厥的发生，故拔管后应平卧 半小时以上再行体位改变。本病例3例患者晕厥发生时，都因与体位改变有关。

5.4预见性护理，减少诱发因素。拔管前首先应掌握和处理好病人全身情况，注意病人的营养、睡眠、体位。对于有器质性心脏病的高龄患者，预见性的做好防护措施：取平卧位，备好急救药品如阿托品，多巴胺，阿拉明等，及急救需要的器材。在床边心电监护下，由专人拔管，尽量减少颈部压迫及头部扭曲，同时密切观察全身情况，发现意外及时处理。

5.5实时抢救，不误时机，特别要根据临床辩证施护。一旦发生晕厥反应或病人呼吸、心跳骤停，应争分夺秒进行抢救：平卧位，立即给予心肺复苏、输液、吸氧、监测生命体征等抢救治疗，遵医嘱正确、快速用药，抢救病人生命。 6结论

颈静脉置管病人拔管时突发晕厥或并心跳呼吸停止，为严重危急临床事件，熟知其病理机理，临床特点，在扎实实施基础护理的基础上，针对关键节点施护可以有效减少此危急症地发生和提高抢救的成功率。 参考文献：

[1]李怀兰.颈内静脉置管拔管后致脑空气栓塞患者的护理.护理学杂志，2009,24（12）：38-39 [2]孙华明,林焕湛.颈内静脉穿刺的有关解剖.中国临床解剖学杂志,1990,1-28 [3]杨晓霞主编.临床管道护理学.北京：人民卫生出版社，2006.54-62 [4]戴勤，刘丽华，李萍等.静脉留置管拔管后并发症的观察及护理. 山西护理杂志，1999,13（10）:218-219

[5]马继红,李小平,周素鲜等.动静脉穿刺置管与猝死.实用护理杂志，1997.13(2):89-91 [6]燕纯伯主编.临床心血管病学进展与实践.南京：南京人民军医出版社，2009.334-349 [7]朱彩霞.拔管压迫与迷走神经反射的观察与护理.现代护理.2006,12(7):618-618

[8]龚翠平，胡潺潺，吴瑞芹等.肿瘤患者颈内静脉留置导管期间常见问题分析及处理.医学临床研究，2011.28（11）:2170-2171

第一作者简介：吴崇娟，女 ，出生年月：1970年09月， 1991年7月参加工作，主管护师，本科学历。 安徽省黄山市歙县人民医院外科护士长，从事护理临床工作20余年。通讯作者：吴崇娟 联系电话：18955913202 E-mail:530338732@qq.com 邮编：245200