2019年中医执业医师考试笔记《传染病学》第一章总论 

2019年中医执业医师《传染病学》

第一单元传染病学总论

一、感染与免疫 (一）感染的概念

1、 传染病：由各种病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病

2、 感染性疾病：病原微生物等侵入人体引起的疾病。感染性疾病包括传染病，但范围更广泛，不一定有传染性

3、 感染的分类：原发感染、重复感染、混合感染、重叠感染 (二）感染过程的5种表现一感染谱 感染谱 病原体被清除 病原体被消灭，不留痕迹，不发病 隐性感染 显性感染 又称亚临床型感染，隐性感染是最常见的表现，特点（1)三无：无症状；无体征；无辅助检 查异常（2) —有：有抗体（3)最常见：传染病感染过程5种表现中最常见的（三无一有） 又称临床型感染，最不常见：有症状；有体征；有辅助检查；有病原；有免疫 病原携带状态 无症状；带菌/毒：不出现临床症状而能排出病原体，强调传染别人，最易传播流行 潜伏性感染 择机（免疫低时）发病；潜伏性感染一般不排出病原体，不传染他人 (三）感染过程M ^■病原体的作用：能否发病 取决于病原体的致病作用、宿主的免疫功能和外环境 表现 病原体的致病作用包括：侵袭力、毒力、数量、变异性 (四）感染过程中免疫应答的作用

1、 保护性免疫：包括固有免疫（非特异性，天然屏障、吞噬作用、体液因子等）和适应性免疫（特异性) 免疫

球蛋白——igM出现最早，持续时间短，是近期感染的标志，可用于早期诊断

igG则出现晚且持续时间长，既往感染的标志故多用于回顾性诊断或流行病学调查

2、 变态反应：分四型，I型变态反应（速发型）是临床最常见的一种，如药物、植物花粉的过敏反应

(五）感染病的发病机制：组织损伤的发生机制——直接损伤、毒素作用、免疫机制 二、传染病的流行过程 (一）传染病流行过程中的3个基本条件——1.传染源2.传播途径3.人群易感性及免疫性 基本条件 传染源 传播途径 表现 指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人或动物 非典流感呼，霍乱甲菌消，乙脑疟疾咬，艾滋性血母，流行出血老鼠传 人群易感性及免疫性 对易感人群的计划免疫，是降低人群易感性最重要的措施 (二）影响流行过程的 因素：自然因素、社会因素 人群易感性升高 人群易感性降低 新生儿加入，易感人群迁入，免疫人口消退或死亡 计划免疫、传染病流行和隐性感染等 三、传染病的特征

(一）基本特征：有病原体；有传染性（主要特点）；流行病学特征（流行、季节、地方'性）；有感染后免疫 流行性的分类 散发 流行 大流行 暴发 (二）临床特征 新生儿加入，易感人群迁入，免疫人口消退或死亡 在某一地区的近几年发病率的一般水平 在某一地区的发病率高于一般水平 流行范围广，甚至超过国界或洲界 病例的发病时间分布高度集中于一个短时间之内 1. 病程发展分四个期——潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期、复发与再燃、后遗症 #复发与再燃j复发：稳定退热一段时间，由于病原体再度繁殖，使发热等初发症状再度出现 1再燃：有些患者在恢复期，体温未稳定下降至正常，又再度升高 2?常见的症状和体征：发热、发疹、毒血症状、单核-吞噬细胞系统反应（肝、脾和淋巴结的肿大)

四、 传染病的诊断：临床资料；流行病学资料；实验室及其他检查：病原体的检出可直接确定诊断——金标准 五、 传染病治疗

(一） 治疗原则：即治疗、护理与隔离、消毒并重，一般治疗、对症治疗与特效治疗结合 (二） 治疗方法：一般治疗、病原检查、对症疗法、康复疗法 六、 传染病的预防：管理传染源；切断传播途径；保护易感人群

第二单元病毒感染

（一）、病毒性肝炎.

概念：各种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。包括甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎病原学等特点概括 分类 基因组 HAV(甲） RNA 否 抗 HAV-IgM HBV(乙） DNA(Dane 颗粒） 血液/体液 是 HCV(丙） RNA 血液/体液 是 抗-HCV HDV(T) RNA 血液/体液 是 HEV(戊） RNA 消化道（粪口） 否 传播途径 消化道（粪口） 慢性化否 血清学 检测 HDAg 抗 HEV-IgM 抗 HAV-jgG 抗 HDV-IgM、抗 HDV-IgG 甲型肝炎病毒（HAV) :lgM抗体是近期感染的标志；IgG型抗体是过去感染的? NF志 特点 HBVM (二）流行病学 流行病学 传染源 甲、戊主要是急性期及亚临床感染者；乙丙丁急慢性患者及病原携带者 传播途径 甲、戊主要是龚口传播；乙丙丁包括输血、母婴、性接触等 易感人群 人类普遍易感，感染甲肝后可持久免疫； 流行特征 乙肝多为散发，在我国急性病毒性肝炎中，多数地区戊肝占首位，特别是老年人 (三）发病机制及病理

1、 发病机制：病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明

2、 病理： 基本病理改变 肝细胞变性和坏死；炎症渗出反应；肝细胞再生；纤维组织增生 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝脏肿大，表面光滑，肝细胞变性和坏死，气球样变 基本病变主要是炎性坏死和纤维化 肝小（肝细胞广泛坏死）、凝血指标差（凝血酶原活动度）、黄疸升高快总量高、肝性脑病 毛细胆管及小胆管内胆栓形成，黄疸非常高、持续 肝炎肝硬化 纤维间隔，假小叶形成 (四）临床表现：各型肝炎潜伏期：甲肝2?6周（平均4周）；乙肝4?24周（平均3个月）； 丙肝2?26周（平均7.4周）；丁肝4?20周；戊肝2?9周（平均6周) 类别 急性肝炎 分型 表现 急性黄疸型 急性黄疸型肝炎黄疸前期消化道症状明显传染性强；巩膜首先出现黄染 急性无黄疸型 少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度轻 慢性肝炎 病史超过半年。常见的症状有乏力、食欲不振、腹胀、尿黄；体征有肝病面容、 肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，可分为轻度、中度和重度 急性重型 2周内极度乏力。黄疸，出血，肝性脑病，凝血酶原活动度（PTA)低于40% 亚急性重型 急行起病，15天?24周出现重型肝炎表现 慢性重型 有慢性肝病的病史，临床症状和体征，实验室指标改变者 重型肝炎 (肝衰竭） 急性重型肝炎核心一-黄疸，出血，肝性脑病 1. 2. 3. 肝性脑病（出现在14天内--早）（最重要表现）； 凝血酶原活动度低于40%; 胆红素每日上升>17.1Mmol/L (lmg/dl)以上；或总胆红素>171|jmol/L (10mg/dl)以上 黄疸长：持续3周以上；黄疸三分离；大便颜色浅，皮肤瘙痒 病史+门脉高压+影像学 血清HBsAg阴性，HBVDNA阳性：无症状，肝功正常 包括慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 隐匿性慢性乙肝 HBV携带者 (五）实验室检查与其他检查

1、 血常规：慢性重型肝炎、肝炎肝硬化、脾大及脾功能亢进时可有血小板、白细胞及红细胞减少 2、 尿常规：出现黄疸的患者尿胆素及尿胆原常阳性

3、 肝功能

(1) 转氨酶①反映肝细胞损伤情况，ALT为目前诊断肝炎最有价值的酶活力测定

② 如病程超过3个月转氨酶仍高，常提示有慢性化倾向

③ ALT升高幅度不能区别急性肝炎与重型肝炎

串ALT半寿期较短，重型肝炎肝细胞大量坏死时，随着病程的延长，ALT从高水平逐渐下降，与之相反， 血清胆红素却不断上升，因而在病程的某一时期形成特有的“酶胆分离”现象 (2) 蛋白质：肝脏损伤严重则白蛋白常减少，球蛋白常增加，A/G比值下降或倒置 (3) 凝血酶原时间（PT)和凝血酶原活动度（PTA) : PTA<40%为为重型肝炎诊断 (4) 甲胎蛋白：AFP明显升高或进行性升高提示肝癌。重型肝炎肝细胞坏死后再生也升高 4、 病原学检查

(1) HAV: IgM抗体是近期感染的标志；IgG型抗体是过去感染的标志 (2) HBV Ag—— -抗原 Ab——抗体 HBV—DNA最说明问题，是感染最直接、特异和灵敏的指标 临床意义(非常重要） 血清HBV标志物 HBsAg表面抗原 现症感染标志；第一个出现的血清学指标；不能提示复制和传染性 HBsAb (抗 HBs) 唯一的保护性抗体 HBcAg HBcAb HBeAg HBeAb 血液中一般无游离的；若在血清中测出，说明HBV复制活跃，有传染性 第一个出现的抗体；IgM—近期，活动；Igk曾经 HBeAg与HBVDNA有着良好的相关性，是病毒复制活跃、传染性强的标志 抗-HBe预示着病毒复制减少或终止，传染性减弱 抗-HBe 抗-HBe 诊断（1.3.5大三阳，1.4.5小三阳） HBsAg 抗-HBs HBeAg + + + + + + 大三阳，现症感染，传染性强 小三阳，存在病毒，有无传染性应结合HBVDNA检测结果 (3) HCV:对氯仿等有机溶剂敏感抗-HCV:为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志 (4) HDV:需与HBV共生HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志

(5) HEV:血液中可供检测的标记物有抗-HEV、抗-HEVIgM和HEVRNA,在肝细胞中可检出HEAg 5、 肝穿刺活检：对诊断和分型十分重要

6、 影像学检查：无特殊的特异性

(六） 诊断与鉴别诊断：主要是各型肝炎之间的鉴别，了解各型的特点 (七） 治疗

1、 急性肝炎：休息是急性病肝的重要治疗措施，一般不需抗病毒治疗

2、 慢性肝炎：一般及对症治疗、抗病毒（关键）、免疫调节、保肝、抗肝纤维化等治疗措施

抗HBV药物核苷类似物抗病毒作用较强；IFN与利巴韦林联合应用是目前治疗慢性丙型肝炎的最佳方案

3、 重型肝炎：采取支持、对症治疗为基础的综合治疗；肝移植 (八） 预防1.管理传染源：报告登记、隔离消毒、献血管理等

2. 切断传播途径：水源、注射器消毒等 3.

保护易感人群：（1)主动免疫：疫苗（2)被动免疫：肌肉注射正常人免疫球蛋白

二、流行性感冒（流感） ____________________________________________________________________________

(一）病原学：流感病毒属正黏病毒科，由核心和包膜组成；甲型流感病毒宿主广泛，易发生变异 流感病毒容易发生变异，最常发生于甲型，主要形式有两种

1、 抗原漂移，变异幅度小，量变，不会引起流感的大规模流行，出现频率高，且有逐渐积累效应

2、 抗原转换，变异幅度大，质变，形成新病毒亚型，往往引起流感的全球大流行，频率较低，且缓慢 (二）流行病学 流行病学 传染源 传播途径 易感人群 特点 主要为流感患者和隐性感染者。潜伏期即有传染性，发病3日内传染性最强 经呼吸道一空气飞沬传播，也可通过直接接触或病毒污染物品间接接触传播 普遍易感，感染后获得对同型病毒免疫力，免疫不持久；无交叉 易引起流行和大流行。一般多发于冬季。迅速，面广，周期 流彳丁特证 甲型流感常引起暴发流行；乙型流感呈局部流行或散发，亦可大流行；丙型以散发为主 (三）发病机制与病理

1、 发病机制：复制破坏、炎症反应

2、 病理：单纯型流感主要在上中呼吸道，表现为纤毛柱状上皮细胞的变性、坏死和脱落，黏膜充血、水肿

和单核细胞浸润。流感病毒性肺炎为肺充血水肿，支气管黏膜坏死，气道内血性分泌物

(四） 临床表现：潜伏期通常为1?3日。以全身中毒症状为主，起病多急骤，呼吸道症状不明显

1、 单纯型流感：起病急；全身重；局部轻

2、 肺炎型流感：高热、烦躁、呼吸困难；较少见，多发生在2岁以下的小儿，或原有慢性基础疾病者

(五） 实验室检查与其他检査：血常规、病毒分离等 (六） 诊断与鉴别诊断 (七） 治疗

1、 治疗原则（1)隔离患者

(2) 早期治疗：及早应用抗流感病毒药物治疗：起病1一2曰内 (3) 加强支持治疗和防治并发症

(4) 合逼更闬_治疗药物：儿童忌用阿司匹林药物，以免诱发致命的雷耶综合征

流感核心特点：起病急、全身重、呼吸道症状轻、粒细胞少

2、 抗流感病毒药物治疗

(1) 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和甲基金刚烷胺。只对甲型流感病毒有效

(2) 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦一一抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，发病初期使用，最为理想 (八） 预防1、控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗，隔离时间为1周或至主要症状消失

2、 切断传播途径：通风、戴口罩等

3、 保护易感人群：（1)接种流感疫苗（2)应用抗流感病毒药物

三、人感染高致病性禽流感 __________________________________________________________________________ (一）病原学：属于正黏病毒科，属甲型流感病毒；可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类 其中H5和H7亚型为高致病型，以H5N1致病性最强。感染H5N1亚型患者病情重，死亡率高 (二）流行病学 流行病学 传染源 特点 主要为健康带毒的禽，特别是感染H5N1亚型病毒的鸡、鸭（污染的羽毛）； 可感染人、禽和其他晡乳类动物如猪 主要经呼吸道传播，目前尚无人与人之间直接传播的确切证据 人类对禽流感病毒普遍不易感，缺乏免疫力。发病与年龄、性别无关 传播途径 易感人群 流行特征 冬、春季节多暴发流行。夏季发病较少，多呈散发，症状也较轻 (三）发病机制与病理 病理：病理改变以肺部最明显，可见到肺泡和支气管黏膜损伤严重，肺实质出血和坏死，肺泡内大量淋 巴细胞浸润，肺泡内有透明膜形成，有严重的弥漫性损伤，并伴有间隔纤维形成

(四） 临床表现：起病急；类流感；肺部表现（潜伏期一般为1?3曰，通常在7日以内） (五） 实验室检查与其他检查 (六） 诊断与鉴别诊断 有流行病学史和临床表现，呼吸道分泌物抗原检测阳性者 医学观察病例 1周内有接触史，出现流感样症状，进行7日医学观察 疑似病例 临床诊断病例 疑似病例，有共同暴露史者可确诊

确诊病例 临床诊断病例分离出病毒，且发病初期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高 (七） 治疗

1. 一般治疗：疑似和确诊患者应进行隔离治疗

2. 对症治疗：注意儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物 3. 抗流感病毒治疗：应在发病48小时内试用

4. 重症患者的治疗：呼吸障碍者给予吸氧及其他呼吸支持，必要时免疫调节治疗，如糖皮质激素等 (八） 预防1.管理传染源；2.切断传播途径；3.保护易感人群

四、传染性非典型性肺炎

概念：传染性非典型肺炎又称为严重急性呼吸综合征（SARS)，是由SARS冠状病毒引起 (一） 病原学：SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，是单股正链RNA病毒 (二） 流行病学 流行病学 特点 传染源 传播途径 易感人群 SARS患者是最主要的传染源。传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染性 经呼吸道传播，也可经接触和消化道传播 普遍易感，儿童及老人发病少见 流行特征 冬、春季，青壮年为主 (三）发病机制及病理：弥漫性肺泡损伤和炎性细胞浸润 (四） 临床表现：SARS的潜伏期通常限于2周之内。一般为2—10天

加重的呼吸困难；伴腹泻、恶心等消化道症状

体征常常不明显

1. 症状：发热等全身症状常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38°C,常呈持续性高热；逐渐

2. 体征：肺部体征不明显，进展期肺部阴影发展迅速

3?重症SARS:多的多，呼吸困难二快，少的少，低氧血症。出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS) 重症SAR

S胸部X片显示为多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双总面积的〗/3以

(五） 实验室检查与其他检查：肺片、X线平片和CT为主。基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影 (六） 诊断：有SARS流行病学依据，有临床症状和肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件

(七） 治疗：无特效治疗手段，以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主

(八） 预防：我国传染病法将SARS列为乙类传染病，在发病或流行时按甲类管理（乙级甲管）

1. 管理传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗，对密切接触者应实施医学观察14日 2. 切断传播途径 3. 保护易感人群 五、艾滋病

(一） 病原学：人类免疫缺陷病毒（HIV)为单链RNA病毒，属于反转录病毒科中的慢病毒属 (二） 流行病学 特点 患者和无症状HIV感染者是传染源，后者是具有重要意义的传染源 性接触传播、注射途径传播、母婴垂直传播、其他途径传播 人群普遍易感 |性传播为主要传播途径 流行病学 传染源 传播途径 易感人善 流行特征 概念：获得性免疫缺陷综合征，是由人免疫缺陷病毒引起的性传播疾病（破坏CD4+T淋巴细胞） （四临床表现）：

特点 急性HIV感染期 初次感染后2?4周，发热（最常见）、皮疹和淋巴结肿大等，症状持续数天到数周后消失 无症状感染期 临床上无任何症状，但血清中可查到HIV、和抗-HIV,具有传染性。此期持续6?8年 艾滋病期 免疫缺陷，表现为发热、乏力、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒 并发症：HIV常 见呼吸系统：卡氏肺孢子菌肺炎（PCP)为艾滋病患者最常见的机会感染及主要^死亡原因 继发肿瘤：的机会性感染 的种卡波西肉瘤是艾滋病患者最常见的肿瘤，由人疱疹病毒8型感染所致 消化系统：肠道隐孢子虫感类和表现

(五） 实验室检查：免疫学检查：T淋巴细胞绝对计数下降；CD4+T淋巴细胞减少，CD4+/CD8+

(七） 治疗：目前尚无治愈方法，主要采取一般治疗、抗病毒治疗及对症处理 〗、抗病毒药物（关键治疗）：急性期，推荐抗病毒治疗

染较为常见，表现为慢性持续性腹泻，水样便可达数月之久 临床表现