编号：
11、批准工作结束时间： 值长：
年
值班负责人：
第 月
页共 日
时
页 分
工作许可人：
附页： 张
12、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同 现场确认完毕。从年月日时分许可工作。 工作许可人：
工作负责人：
13、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部 分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：
14、工作负责人变更：自 工作票签发人：
年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为：
工作许可人：
担任工作负责人。
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。 原工作负责人：
现工作负责人：
15、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第 12 项要求 接受工作负责人相关交待，并确认签名）：
工作负责人：
16、扩大工作任务（原安全措施不得变更）工作内容和工作地点： 工作许可人：
工作负责人：
年
月
年 日
月 时
日 分。
时
分
17、工作票延期：有效期延长到 值长：
工作许可人： 工作负责人：
18、检修设备需试运，工作票押回：
事由
工作票押回， 检修工作停止时间： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
时 分 时 分 时 分
工作许可人
工作负责人
安全措施重新做好， 再次许可开工时间： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
时 分 时 分 时 分
工作许可人
工作负责人
19、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 工作负责人：
工作许可人：
年 月 日 时 分结束。
（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）
20、工作票终结:
工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线_ 编号为；保留接地线___组编号为
安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。 值班负责人：
年
月
日
组编号为，拉开接地刀闸__ _组， ，保留接地刀闸____组编号为。
时 分
21、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、 专业技术人员进行评价）： （1）……评价人：年月日
- 45 -
编号： （2）…… ……
22、备注：
（1）指定专责监护人： （2）其他事项：
第 页共 页 评价人：
年
附页： 月
日
张
负责监护（地点及具体工作）：
（说明：1、纸质空白工作票使用 A3 纸规格，2、电子票及打印票使用 A4 纸规格；3、工作票的 6、7、
8、9、10 五个栏目可单独印刷为工作票的附页使用。）
- 46 -
附录 D：
工作许可单格式：
电厂（公司）工作许可单
编号： 部门：
第
页共 班组：
）
事故应急抢修工作（
）
页
附页：
张
工作类型选择（打“√”：日常维护保养、文明生产工作（） 1、工作负责人（监护人）：
2、工作班成员名单（5 人及以下全填，5 人以上只填 5 人）： 3、工作任务：
共
（工作票作废时，在此处盖“作废”章）
人
工作地点及设备双重名称 工作内容 负责人
4、计划工作期限： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。
5、本工作存在的危险点：（1）……；（2）……； 6、需检修自理的安全措施 (按工作顺序填写与执行)：
（1）现场固定安全防护设施异动后，办理异动审批，做好临时防护设施 （2）…… （1）…… （2）…… 8、安全注意事项
已执行（检修人员确认） （1）异动措施√ （2）√ （1）√ （2）√
已执行（检修人员确认）
7、需运行采取的安全措施(按操作顺序填写与执行，仅事故应急抢修时填写)： 已执行（运行人员确认）
工作票签发人： 抢修任务布置人： 工作负责人：
于 于 于
年 年 年
月 月 月
日 日 日
时 时 时
分审核并签发本票，并已向工作负责人详细交待 分审核并签发本票，并已向工作负责人详细交待 分接受工作任务并已接受工作票签发人详细交待
已执行（运行、检修确认） （1）√ （2）检修自理√
9、运行人员补充的安全措施和注意事项： （1）……
（2）……（检修自理） 值班负责人：
10、工作许可：确认本票第 1－9 项。
年
月
日
时
分
- 47 -
编号： 许可时间：自 工作许可人：
年
月
日
第
时
页共 分至
页
年
月
日
附页： 时
分。
张
工作负责人：
11、确认工作负责人布置的安全措施和注意事项。全体工作班成员确认签字：
12、工作许可单延期：有效期延长到 工作负责人：
年 月 日 时 分。
工作许可人：
年
月
日
时 分
13、工作许可单终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 结束。 工作负责人：
工作许可人：
（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）
14、工作许可单评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责 人、专业技术人员进行评价）： （1）……评价人：年月日 （2）……评价人：年月日 …… 15、备注：
附录 E：
操作票格式
电厂（公司）操作票
编号： 操作开始时间：
年
月
日
时
分，终了时间：
年
第 日
页共 时
分
页
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