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十、护理会诊制度
（一）专科护理会诊
1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。
2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。
3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
（二）疑难病例护理会诊
1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。
2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
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十一、病房消毒隔离制度
1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。
2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。
3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。
4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。
5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。 6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。
7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。
8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。
10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。
11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。 12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。
13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。
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十二、护理安全管理制度
1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。 2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。
3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。
4、加强对陪护和探视人员的管理。 5、贵重物品不要放在病房。
6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。 7、空病房要及时上锁。
8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。
9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。 10、做好患者陪员的安全宣传教育。
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十三、护理差错、事故报告制度
1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。
2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。
4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。
7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报。
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十四、患者身份识别制度
1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。
2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。
4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5、建立使用腕带作为识别标示的制度
（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。
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