高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系） 专业： 年级： 学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 性 别 政治 面目 毕业学校 单 亲 出生日期 入学前户口 个人 特长 烈士子女 与学生 关系 联系电话 （区号） 职业 年收入（元） 健康状况 民 族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭详细通讯地址 通讯信息 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 工作（学习）单位 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： ，家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： ，家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 学生家庭 所在地乡 镇或街道单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 签 章 学生 本人 学生家长或监护人 详细通讯地址 民阵部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）
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