法定代表人 单位名称 施工 总包单位 法定代表人 项目负责人 单位名称 专业承包 单位1 法定代表人 项目负责人 单位名称 专业承包 单位2 法定代表人 项目负责人 单位名称 专业承包 单位3 法定代表人 项目负责人 单位名称 专业承包 单位4 法定代表人 项目负责人 总监理工程 师 安全生产 许可证编号 技术负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 技术负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 技术负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 技术负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 技术负责人 专职安全员 考评结果考评结果考评结果考评结果考评结果优 良□ 合 格□ 不合格□ 优 良□ 合 格□ 不合格□ 优 良□ 合 格□ 不合格□ 优 良□ 合 格□ 不合格□ 优 良□ 合 格□ 不合格□ 注：专业承包单位可根据实际情况自行添加。
附件4
受理编号： 受理时间： 重庆市建筑施工企业安全生产
标准化考评申报表
申报企业： （公章） 资质等级：
联 系 人： 联系电话： 申请日期：
重庆市城乡建设委员会制
填 表 说 明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
承 诺 书
本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
法定代表人（签字）： 单位盖章：
年 月 日
建筑施工企业基本情况统计表
企业名称 企业地址 邮政编码 工商注册 经济类型 联系人 电话 营业执照 注册号 设立时间 职务 传真 手机号码 电子邮箱 安全生产许可证编号 安全生产许可证有效时间 企业资质情况 证书编号： 资质类别及等级： 企业法定代表人 职务 职务 职务 职称 职称 职称 企业分管安全生产副经理 安全生产管理机构负责人 安全生产管理机构名称 专职安全生产 管理人员人数 表4-1
企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表
（ 年度至 年度）
申报企业名称： 申报时间： 年 月 日
序号 工程项目名称 工程地点 考评结果 得分 等级 工程项目数量总计 考评结果优良的 工程项目数量 考评结果合格的 工程项目数量 考评结果不合格的 工程项目数量 优良率 合格率 不合格率 注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。
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