心理咨询初诊接待表

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年 月 日 来访者姓名 来本心中日期 确定心理咨询师： 心理咨询师的观察情况简述： 心理咨询师签字： 年 月 日 性别 年龄

表１－６

整理范本

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初步诊断报告表

年 月 日

来访者姓名 来本中心日期 １、定性评估： 三原则六点 ２、定量评估： 许又新的六分原则 性别 年 龄 心理咨询师姓名 ３、症状评估： 抑郁 焦虑 强迫 ４、鉴别评估： 与精神病相鉴别 与比之严重的问题相鉴别 与与之相似的问题相鉴别 ５、程度评估： 一般 严重 神经症性 神经症 ６、病因评估： ７、找出问题关键点： ８、具体诊断： 心理咨询师签字： 年 月 日 整理范本

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表２－１－1

制定咨询方案

年 月 日 来访者姓名 来本中心日期 性别 年龄 心理咨询师姓名 整理范本

. １、制定咨询目标： （１）认知目标 （２）意向行为目标 （３）情感目标 （４）价值观目标 （５）人际关系目标 （６）睡眠目标 （７）人格目标 心理咨询师签字： 年 月 日

2－1－2

制定咨询方案

年 月 日 来访者姓名 性别 年龄 整理范本

. 来本中心日期 心理咨询师姓名 2、咨询方法与原理： 3、咨询的步骤： 4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议） 5、咨询时间、次数： 6、咨询费用： 心理咨询师签字： 年 月 日

表２－２

咨询效果评估报告表

年 月 日

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