电子病历系统建设方案

层根据情况实时做出决策判断，完善医院的考核体系，提高了医院管理效率和管理力度。

4.15 技术先进，运维简单

电子病历系统采用最先进的技术架构，利于今后的系统功能升级。

支持目前的各种主流数据库，如DB2、Oracle、SQLserver等，减少用户在数据库上的投资。

系统运维简单，用户维护人员仅需花精力维护服务器部分，改变了以往在大量终端上维护的麻烦。提供大量的跟踪日志功能，帮助维护人员处理操作失误和系统故障。

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5 电子病历系统主要功能模块

5.1 门诊管理模块

门诊管理功能模块要能够满足门诊诊疗工作的实际需要，主要用于帮助门诊医生查阅历次病历，记录病人的诊疗经过及随访资料，下达医嘱，申请检验检查项目并查看报告，开处方等。通过门诊系统的使用，医护人员可以减少许多不必要的工作环节，从而提高医院工作效率。

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5.1.1 门诊医生工作站

门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统的门诊医生工作站，将电子病历系统中的门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一种是完全采用电子病历系统的门诊管理模块，医生通过电子病历系统中的医嘱和处方功能下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给HIS系统进行计费和收费工作，从而完成整个病人的就医流程。

5.1.1.1 门诊病历

门诊病历的主要功能是记录病人在整个门诊诊治过程中的各种病历资料，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。整份病历都是采用的结构化输入和存储方式，不仅方便门诊医生的录入，而且有利于今后科研和教学上的病例查询、分析及统计。

在病人初诊时，即建立用户档案，并可以在今后的诊治过程中直接查看和使用。主要包括的内容有个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、出生地等），家族史（相关疾病如高血压、肾脏病、糖尿病等的上两代与下两代及同代中患病人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月），个人生活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。

病历内容主要使用结构化模板进行录入。门诊医生可以根据实际需要，建立不同疾病的门诊模板，在需要时直接进行调用。模板的使用权限分为科室级别和个人级别两种。

系统中配备有多个诊断库，包括西医ICD9、ICD10、病理诊断编码，以及自定义的诊断库。临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。

系统中提供了历次病历的查阅以及导入功能。门诊医生可以很方便的查看到病人既往门诊以及住院治疗的病历，并可以将相应的病历资料直接导入到本次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。

门诊病历可以进行实时的打印输出，交给病人保留。同时，系统还可提供PDF文件格式等其他输出方式，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人，便于病人的保存。

5.1.1.2 门诊医嘱

门诊医嘱的主要功能是编辑病人在本次治疗过程中的医嘱信息，包括用药，检验，检查，嘱托等内容。所有的医嘱内容都采用标准的医嘱数据字典，并通过快速的拼音首字母检索方式进行录入，加快了录入时间。

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为了进一步提高医嘱录入时间，系统提供了医嘱组套的功能。即由门诊医生根据不同疾病的需要以及个人经验，事先将一批医嘱维护成医嘱组套，在需要的时候直接调用，并做适当的修改后进行下达。

同时，门诊医嘱内容也可以将以往治疗过程中的医嘱内容导入后，再修改编辑。 门诊医嘱和处方功能可以接口合理用药监测系统，从而保证用药的安全性。

5.1.1.3 电子处方

电子处方的功能主要是将医嘱中的药品内容转换为处方，并把处方信息发送到医院的收费系统和药房系统中，以便于病人缴费和取药。

使用电子处方功能可以有两种方式：

一种方式是由门诊医生在系统中编辑完处方内容后，将处方打印出来，然后进行手工签名或盖章，交给病人。病人拿处方去交费处缴费，然后再去药房取药。

另一种方式是要将电子病历系统与医院原有的HIS收费系统以及药房系统相对接。这样，在医生编辑完处方后，提交处方信息，处方信息传递到收费系统，病人到收费处交纳费用后，该处方信息再传递到药房系统中，由药房工作人员按方拿药后交给病人。这样操作的好处是能够有效的解决处方留失问题。

处方和医嘱中的药品内容是相同的，因此系统中提供了处方和医嘱的转换功能。即医生可以选择首先编辑医嘱还是处方，然后将相应的内容转到另一个模块中，避免了重复录入。

5.1.1.4 检验检查

检验、检查的功能主要是让医生通过系统申请检验和检查项目。如果医院有实验室系统（LIS）或影像系统（PACS）的话，还可以通过网络将检验和检查结果返回到电子病历系统中，以方便医生的查阅。

系统中记录并实时保存病人每次的检验结果，包括血尿常规、生化、肝功能、肾功能、血糖等常用检验项目结果。对于保存的结果，电子病历系统可提供了一些实用和方便的处理功能。如对异常的结果采用突出的颜色标记，以便医生可以一目了然的看到。还可以根据医生的要求，按照报告时间或者单据项目将病人长期的检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接的了解到病人检验指标的长期变化情况。

对于辅助检查信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可以直接从相

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