员工健康状况登记表（公司通用）

《员工健康状况登记表（公司通

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员工健康状况登记表 尊敬的各位员工：

为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。 填表日期： 年 月 日 姓 名 出年日期 性 别 岗 位 身 高 体

重

健康基本情况

一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×） 吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □

二、目前患有何种慢性疾病：

您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤( 癌症 )或其它疾病 ？ 疾病名称

确诊时间 年 月 确诊医院

三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗? 是 口 否 口

6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口

2、您是否经常有耳鸣现象? 是 口 否 口

7、您是否有常年腹泻的现象? 是

口 否 口

3、有时您会流鼻血吗? 是 口 否 口

8、您常觉得消化不良吗? 是 口 否 口

4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是 口 否 口

9、您是否常感到关节肿痛? 是 口 否

口

5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口

10、你经常失眠吗? 是 口 否 口

四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口

服用何种药物

五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □

六、您的体检次数：一年一次 □