医疗备案表

附件:1

河南省中医医疗机构备案类医疗技术目录

（2015年版）

1、心血管疾病介入诊疗技术 2、神经血管介入诊疗技术

3、外周血管介入诊疗技术（三、四级手术） 4、综合血管介入诊疗技术（三、四级手术） 5、人工髋关节置换诊疗技术 6、人工膝关节置换诊疗技术 7、口腔种植诊疗技术

8、血液净化技术（血液透析、腹膜透析） 9、肿瘤放射治疗技术 10、准分子激光角膜磨镶术

11、内镜诊疗技术（呼吸、儿科呼吸、消化、儿科消化、普通外科、小儿外科、关节镜、脊柱内镜、泌尿外科、胸外科、妇科、鼻科、咽喉科等13个内镜诊疗技术三级、四级手术）

12、国家明确要求备案管理的相关技术

备注：具体技术分类和级别参照国家及我局下发的技术管理规范和相关文件

河南省中医医疗机构开展备案类医疗技术

备案表

医疗机构 (公章) 备案技术 技术级别 日 期

河南省中医管理局印制

医疗机构名称 （ ）级所有制形式 医院级别 （ ）等 医疗机构地址 执业登记机关 法定代表人 电话 备案技术 备案技术级别 该项技术负责人 该项技术 电 话 业务用房面积 从事医师数量 该项诊疗技术开展基本情况 是否核准登记诊疗科目 相应科室 床位数 开展工作年限 近5年累计开展诊疗例数 备 注

从事该项诊疗技术人员基本情况（可续页） 截止从事该目前第一执业范执业证书诊疗 职称 完成学历 围 编号 技术工诊疗作时间 例数 序姓名 号 年龄 备注 注:此表为符合相应技术诊疗规范规定的人员,不符合条件勿填,反之视为无效.

该项诊疗技术相关仪器设备清单（可续页）

序号 设备名称 数量 购置年份 备注

医疗技术应用备案承诺书