中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表

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（初审意见） 县级中医药主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （复审意见） 地市级中医药主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 审核人签字 .. .

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填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.：也可填写军官证、港澳居民来往地通行证、居民来往大陆通行证等其他有效明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。 10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅疗的病证围。 11.近五年服务人数：是指近五年在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本容及特点描述、适应症或适用围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师

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结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人、医术专长和推荐理由等。

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