贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件)附件2

附件1：

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

学校名称： 学生本人基本情况 家庭通讯信息 姓 名 身份证 号 码 家 庭 人口数 单 亲 □是 □否 低保户 性别 政治 面貌 个人 特长 □是 □否 出生年月 户口 孤残 烈士或优抚对象子女 民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关 系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）— 职业 年收入（元） 健康状况 家庭 成 员情 况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）— 注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）

或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附件2：

贵州省普通高中国家助学金申请表

学校名称：

学生 姓名 民族 年级班级 性别 政治 面貌 身份 证号 姓名 年龄 出生 年月 入学 时间 照片 家庭成员情况 与本 人 关系 工作或学习单位 户籍性质 家庭经济状况 家庭住址 家庭人口总数 申请助学金的主要理由 班级审核意见 学校审核意见及公示结果 □农业 □非农业 主要 收入来源 邮编 联系电话 家庭 人均年 年收入 收入 申请人签名： 年 月 日

班主任签名： 年 月 日 负责人签字（公章）： 年 月 日 填表说明： 1．此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写。确保内容准确无误。

2．户籍性质请在相应位置打“√”。 3．此表由学校长期保存。

4．各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。