本组52例恶性肿瘤患者存在全身不同部位的转移，按照转移瘤的临床诊断标准，共发现转移灶291处。WB-DWI共发现251处异常信号中，其中真阳性221处，假阴性70处，假阳性30处，病灶检出率为75.9%。在70处假阴性病灶中，以肺转移瘤的漏诊率最高，为31处，且以靠近纵膈和肺底部明显，分析其原因主要是病灶较小，受呼吸运动伪影和心脏大血管搏动的影响严重。其次转移性淋巴结漏诊18处，转移性淋巴结以锁骨上下区、腋窝、腹股沟、腹膜后和颈部显示较为清晰，病变容易发现，而对于纵膈内以及盆腔的转移性淋巴结的检出率较低，这主要是受纵膈内心脏和大血管搏动以及盆腔内充盈的肠道、膀胱和女性子宫附件的高信号遮蔽的影响。骨转移瘤漏诊9处，3处位于颈椎，这是由于颈部成像质量较差且受颈部血管搏动的影响；2处位于肋骨，可能与病变较小、图像空间分辨率较低以及受呼吸运动伪影的影响有关；4处为椎体的成骨性转移，是由于病变椎体钙盐大量沉积，在WB-DWI呈明显低信号，因此与正常椎体没有明显的信号差异。脑转移瘤漏诊6处，主要是因正常脑实质亦呈高信号，且双侧脑底部呈明显高信号，因此很容易遗漏小的转移瘤。肝转移瘤漏诊4处，可能与病灶较小，且位于肝左叶，受心脏跳动的影响有关。肾上腺转移瘤漏诊1处，常规CT和MRI表现为左侧肾上腺微小结节灶，WB-DWI未见明显异常，这主要是与病灶较小，图像分辨率有限有关。脊髓转移瘤漏诊1处，为1例肺癌患者脊髓腰段转移，但WB-DWI未出现明显异常信号，这主要是由于正常脑脊液呈明显高信号，掩盖了转移瘤本身的信号所致。30处假阳性病灶中，椎体和肋骨假阳性19处，表现为椎体内斑片状高信号，而常规CT、MR扫描未见明显异常密度/信号，或CT表现为局部的稍低密度影，MRI呈短T1长T2信号，分析其原因可能是椎体内红、黄骨髓分布不均所致。肝脏假阳性6处，包括肝囊肿4处，血管瘤2处，它们在WB-DWI亦呈高信号，分析可能与T2透射效应有关（如图14），但通过测量ADC值发现肝脏良性病变的ADC值（平均为3.675±0.491×10-3mm2/s）明显大于肝转移瘤。颈部淋巴结假阳性5处，主要与颈部成像质量差，几何变形重，伪影多有关。
综上所述，WB-DWI对于转移瘤的总检出率为75.9%，但对不同部位转移瘤的检出率有较大差异，WB-DWI对于肾上腺、骨髓、肝脏和脑实质的转移瘤较为敏感，而对肺转移瘤和纵膈、腹膜后转移性淋巴结以及成骨性转移瘤的检出率仍有一定限度。国内学者[27]报道，PET-CT和WB-DWI对转移性病变的检出率方面有很好的一致性（88.2%），然而，它们对不同组织或器官的敏感性不同。PET-CT对于肺内的病变更加敏感（P＜0.05），而WB-DWI对颅内和骨骼病变更加敏感（P＜0.05），对于肝脏和
淋巴结的病变，两种检查方法对病变的检出率没有统计学意义（P＞0.05）。一些外国学者[28]通过对患病4个月以上的恶性肿瘤患者的研究发现，MR-DWIB必须结合形态学影像才能提高MR诊断的准确性。CT具有良好的密度分辨率和较高的空间分辨率，而常规MR具有良好的组织分辨率和组织对比度，因此，结合常规MR、CT能够明显提高病变的检出率和准确度。
四、多种成像技术联合应用（WB-DWI +CT/MRI）在转移瘤诊断中的价值 随着影像技术的迅猛发展，目前已经诞生了诸如X线、CT、MRI、超声、放射性核素扫描等多种成像技术，极大地提高了病变的检出率。然而，对于不同系统的不同病变的诊断，它们又具有各自的优势和不足。熟悉不同成像方法各自的适用范围，诊断价值的大小以及存在的不足对于临床上及时有效地确诊病变，减少检查费用等有很大帮助。对于不同的疾病，正确选择合适的检查方法以及多种检查方法的联合应用能够明显提高病变诊断的检出率和准确性，减少病变的漏诊和误诊。CT和常规MR检查分别具有良好的密度分辨率和组织对比度，适用于临床上大部分病变的检查，但是，由于两者都是局部检查手段，很难实现对全身多发和广泛病变的检查。WB-DWI作为一种MR检查的功能成像技术，能够在短时间内完成身体大范围的扫描，且背景抑制充分，操作简单，无辐射等优势使其在弥漫性病变的诊断方面有巨大的临床价值，但存在空间分辨率有限，伪影较重等不足。WB-DWI 联合CT和常规MRI不仅能够起到互补作用，弥补各自存在的不足，而且能够更敏感的探测到病变，明确病变的范围。
本组52例恶性肿瘤患者，WB-DWI联合CT/MRI发现289处异常信号区，单独应用WB-DWI发现251处异常信号区。前者诊断恶性肿瘤全身转移的灵敏度（Sn）为94.8%，准确度为91.5%；后者诊断恶性肿瘤全身转移的灵敏度（Sn）为75.9%，准确度为69.8%（表8所示）。经Pearson卡方检验，两者具有统计学差异（P＜0.05），这表明WB-DWI联合CT/MRI三种检查方法对恶性肿瘤全身转移灶的检出率要高于单独应用WB-DWI检查。另外有学者报道应用CT/MRI检查诊断转移瘤的灵敏度和准确性仅为66.27%和66.37%，WB-DWI联合CT/MRI检查明显高于该种检查手段。
本研究中，根据WB-DWI联合CT/MRI诊断转移性病变，出现13处假阳性病灶。其中，椎体和肋骨8处，WB-DWI表现为斑片状轻中度高信号，CT表现为圆形或不规则形低密度影，但经随访3个月后未见明显异常变化，考虑为骨质的退行性改变或小的骨血管瘤所致。误诊腹膜转移2处，分别为一例直肠癌患者和一例卵巢癌患者，
CT表现为腹膜的局限性增厚，WB-DWI由于局部肠管信号的重叠未能清晰显示，经穿刺细胞学检查未检出癌细胞。3处为鼻咽癌患者误诊颈部淋巴结转移，WB-DWI表现为颈部不对称高信号，CT和MRI表现为颈部轻度增大的淋巴结，经穿刺活检未查出癌细胞。有学者认为对于浅表淋巴结良恶性的鉴别，彩超通过淋巴结内血流特征，测量最大皮质厚度和径线比等能够很好的鉴别。另外，根据WB-DWI联合CT/MRI诊断转移性病变，出现15处假阴性病灶。其中，盆腔转移性淋巴结漏诊8处，分别为1例直肠癌患者和2例宫颈癌患者，WB-DWI由于盆腔内肠道和生殖器的高信号遮蔽未能显示，常规CT、MRI显示淋巴结未见明显增大，术后经淋巴结活检查出癌细胞的存在；骨转移瘤漏诊3处，包括1处颈椎微小的溶骨性转移，WB-DWI由于颈部伪影重，图像分辨率较低未能显示，CT表现为局部骨质密度稍减低，常规MRI T1WI、T2WI信号变化不明显，STIR呈略高信号，经随访3个月后病变出现明显骨质破坏，证实为骨转移瘤的存在；2处为腰椎的成骨性转移误认为骨岛，WB-DWI未显示，CT表现为椎体内斑点状高密度影，密度均匀，边缘清晰，周围骨质未见明显异常，腰椎MRI显示小圆形长T1短T2信号，随诊3个月病变明显扩大，诊断为椎体成骨性转移瘤。脑转移瘤漏诊3处，为1例肾癌患者脑实质内多发大小不等的转移瘤，WB-DWI可见脑内较大的转移瘤的多发弥散受限区，CT为多发低密度结节，大小不等，周围可见广泛低密度水肿区，常规MRI表现为多发的长T1长T2信号，MR增强扫描可见脑内3处微小转移瘤强化，而CT和MR平扫未发现病变的存在。肝脏转移灶漏诊1处，WB-DWI未显示异常信号，CT为肝左叶小的低密度肿块，大小约0.84cm×0.97cm，MRI呈长T1长T2信号，MR增强扫描动脉期无明显强化，而门静脉期出现较明显强化，因而误诊为肝血管瘤。总之，WB-DWI联合CT/MRI能明显提高转移瘤诊断的灵敏度和准确度，减少转移瘤的漏诊和误诊比例。据报道[29]，PET-CT诊断恶性肿瘤转移灶的灵敏度约为90%，准确度约80%。而本研究WB-DWI联合CT/MRI诊断恶性肿瘤全身转移的灵敏度（Sn）为94.8%，准确度为91.5%，因此，在临床中有理由认为WB-DWI联合CT/MRI可以作为转移瘤的替代检查方法。 五、本研究的不足和成果
不足之处：①由于样本数量相对较少，本课题获得的数据和结论需要需进一步研究证实。②因不同学者选用的b值、技术参数等不同，获得的人体不同组织器官的正常ADC值不完全一致，缺乏统一的临床标准。③WB-DWI获得的颈部图像质量较差，几何变形度大，且段与段之间容易出现错位现象，这些都影响转移瘤诊断的准确性。
④WB-DWI并非真正意义上的全身检查方法，由于受制于FOV的限制，对于四肢远端的病变难以显示。⑤对原始图像进行后处理，已获得各种三维立体图像，这一过程可能会丢失一些微小的病变。⑥由于影像医师诊断水平的不同以及病种的差异，对最终的结论也会产生影响。
研究成果：①获得了人体不同组织器官的正常ADC值以及部分组织器官随年龄变化的关系。②获得了全身不同转移瘤的ADC值，证实了正常组织和转移瘤的ADC值存在差异。③明确了不同检查手段（WB-DWI和WB-DWI+CT/MRI）对转移瘤的临床应用价值，证实了WB-DWI与常规CT/MRI相结合对转移瘤具有很高诊断价值。
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