职 业 健 康 检 查 表

广 东 省 惠 州 市 疾 病 预 防 控 制 中 心

职 业 健 康 检 查 表

姓名 性别：男（ ） 女（ ） 婚姻：已婚（ ） 未婚（ ） 身份证号码 单 位 单位电话 工 号 填表日期

类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ）

个人签名： 用人单位签章：

年 月 日 年 月 日

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一、职业史（此页由受检者本人填写） 受检人总工龄： 月 毒害种类和名称： 接害工龄： 月 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史：1、无异常 2、肝炎 3、肺结核 4、皮肤过敏 5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病： 三、急慢性职业病史

病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史：1、无异常 2、有异常（ ） 五、其它：

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六、症状（由受检者本人填写）

项目 1、头痛 2、头（晕）昏 3、眩晕 4、失眠 5、嗜睡 6、多梦 7、记忆力减退 8、易激动 9、疲乏无力 10、低热 11、盗汗 12、多汗 13、全身酸痛 14、性欲减退 15、视物模糊 16、视力下降 17、眠痛 18、羞明 19、流泪 20、嗅觉减速 21、鼻干 22、鼻堵 23、流鼻血 24、流涕 25、耳鸣 26、耳聋 27、口渴 28、流涎 29、牙痛 30、牙齿松动 31、刷牙出血 32、口腔异味 33、口腔溃疡 34、咽痛

年 月 日 项目 35、气短 36、胸闷 37、胸痛 38、咳嗽 39、咳痰 40、咯血 41、哮喘 42、心悸 43、心前区不适 44、食欲减退 45、消瘦 46、恶心 47、呕吐 48、腹胀 49、腹痛 50、肝区痛 51、腹泻 52、便秘 53、尿频 54、尿急 55、尿血 56、皮下出血 57、皮肤搔痒 58、皮疹 59、浮肿 60、脱发 61、关节痛 62、四肢麻木 63、动作不灵活 64、月经异常 年 月 日 3 / 7

七、体征（一） 项 目 一 一般情况 般 脉 率 情 况 血 压 视力 裸视力 矫正 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 次/分 / mmHg L R L R 次/分 / mmHg L R L R 次/分 / mmHg L R L R 次/分 / mmHg L R L R 辨色力 外眼 眼 晶体 眼底 耳 听左 力 右 鼻 口 腔 咽 喉 鼻 咽 部 检查医师（签章） 心 脏 肺 腹 部 肝 胆 脾 检查医师（签章）

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八、体征二： 项 目 外科 浅表淋巴结 皮肤 检查医师（签章） 神 经 系 统 皮肤划痕症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 病理反射 检查医师（签章） 其 它 检查医师（签章）

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年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 甲状腺