鉴别诊断

肺心病鉴别诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

支持点：老年患者，可有胸闷及呼吸困难

不支持点：（1）冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，（2）体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。 2、风湿性心瓣膜病

风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。 3、原发性心肌病

支持点：可有胸闷及呼吸困难

不支持点：本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等.

冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、隐匿型冠心病

1、植物神经功能失调

支持点：有胸闷或胸痛，心电图可有ST段压低或T波倒置。

不支持点：（1）可伴有精神紧张和心率增快，（2）服心得安2小时后心电图恢复正常化。

2、心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使ST段及T波改变，但据其它临床表现不难排除。

二、心绞痛

1、心脏神经官能症

支持点：可有胸痛，

不支持点：（1）为短暂的隐痛，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，且经常

变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适。（2）含用硝酸甘油无效或在10多分钟后见效。（3）常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。 2、肌肉、骨、关节疾病

如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及拍片可明确诊断。 3、胆管和上消化道病变

如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。（1）食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。（2）消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。(3)胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现。

三、心肌梗死

1、心绞痛

支持点：疼痛性质与心梗相似。

不支持点：（1）发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。（2）不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高。（3）心电图无变化或有sT段压低或抬高。 2、急性心包炎

支持点：有胸闷、胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难，

不支持点：（1）疼痛于深吸气时加重，不伴休克。(2)心电图除aVR导联外，多数导联有sT段呈弓背向下的抬高，无异常Q波。(3)血清酶无明显升高 3、急性肺动脉栓塞

支持点：胸痛、气急、休克，

不支持点：（1）右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音.(2)心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有S波加深，III导联出现Q 波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，（3） D一二聚体可鉴别

4、夹层动脉瘤

支持点：剧烈胸痛，

不支持点：（1）疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。可有下肢暂

时性瘫痪或偏瘫。（2）两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者有主动脉关闭不全，（3） X线，超声等可测到主动脉壁夹层内的液体。

5、急腹症（急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等） 支持点：可有上腹部疼痛及休克，

不支持点：多伴消化系统症状，心电图及血清酶测定有助于明确诊断。

高血压病鉴别诊断

1.慢性肾脏疾病(慢性肾小球肾炎、慢性肾盂。肾炎、多囊肾和糖尿病肾病) 支持点：高血压。

不支持点：（1）早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，（2）尿常规和尿沉渣细胞计数有助于鉴别。（3）肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。（4）糖尿病肾病者有多年糖尿病病史。 2.嗜铬细胞瘤 支持点：高血压。

不支持点：（1）高血压多呈阵发性。发作的持续时间从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。（2）发作时伴有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。（3）血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断。 3.原发性醛固酮增多症 支持点：高血压。

不支持点：（1）夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；（2）发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。（3）低钾血症、高血钠性碱中毒（4）实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。 4.睡眠呼吸暂停综合征 支持点：高血压。

不支持点：（1）有不明原因的白天重度嗜睡、响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力难以集中。（2）整夜睡眠呼吸监测AHI（睡眠呼吸紊乱指数）≥5可诊断为本症。

5.肾血管疾病 支持点：高血压。

不支持点：（1）进展性或难治性高血压，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，伴周围血管疾病，（2）超声检查，核素检查，应用卡托普利后作肾图检查或肾动态扫描，诊断本症敏感性和特异性可达70％～98％；(3)CT或磁共振血管成像术，其敏感性和特异性达90％以上；(4)肾动造影，这是确诊肾动脉狭窄的“金标准”。 6.库欣综合征 支持点：高血压。

不支持点：（1）向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤疮和骨质疏松等表现；②皮质醇昼夜节律消失；③24h尿游离皮质醇测定或24h尿17一羟皮质类固醇测定高于正常；④小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应；⑤胰岛素诱发的低血糖（2.22mmol／L）应激不能引起血ACTH及皮质醇水平显著升高。 7.主动脉缩窄 支持点：高血压。

不支持点：（1）躯体上半部分高血压、下肢低血压。（2）可伴胸背部收缩期杂音。（3）胸片上可有特征性主动脉结部的\字征。（4）主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。（5）CT和磁共振血管成像术亦有助于明确诊断。 8.妊娠高血压综合征 支持点：高血压。

不支持点：是妊娠期特有的疾病，于孕20周后发病，分娩以后血压升高在6周内恢复正常。

风湿性心脏病鉴别诊断

1、 冠心病：支持点：有胸闷，气闭

不支持点：（1）有心绞痛或心梗病史，（2）心脏听诊无杂音（3）心 脏彩超可鉴别。

2、 扩张性心肌病：支持点：可有胸闷，呼吸困难

不支持点：（1）全心扩大，心脏听诊一般无舒张期杂音,（2）心脏彩 超可鉴别。

3、 肺心病：支持点：反复胸闷，呼吸困难