危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书

危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书

项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

AA省安全生产监督管理局制

一、建设项目申请单位及项目建设试运行基本情况

申请单位 单位地址 项目名称 项目地址 项目总投资 万元 单位职工人数 联系电话 邮编 项目类型 占地面积 安全投资 其中技术人员人数 手机 亩 万元 主要负责人 安全生产负责人 安全生产管理职能部门 部门负责人 电子邮箱 项目安全条件审查意见书文号 部门人数 传真 联系电话 手机 项目安全设施设计审查意见书文号 试运行方案备案部门及日期 项目试运行起止日期 项目施工建设情况概述： 项目试运行情况（特别是否发生生产安全事故、事件，采取的防范措施以及整改情况）概述： 安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况： 设计、施工变更情况： 安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：

二、项目设计单位情况及对项目建设情况意见 设计单位 地址 法定代表人 项目负责人 设计资质 联系电话 邮编 证书编号 电子邮箱 本单位承担建设项目的设计范围？建设单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？ 设计单位对项目建设情况的陈述： 由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改 次，发出设计联系单 份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。 设计单位负责人（签章） 年 月 日