经皮左心耳封堵术与射频导管消融术对心房颤动脑卒中预防效果研究

经皮左心耳封堵术与射频导管消融术对心房颤动脑卒中预

防效果研究

陈施羽1 综述 常静1,2 审校

【摘 要】【摘要】 血栓栓塞是心房颤动最严重的并发症。经皮左心耳封堵术是将心房颤动中形成血栓的主要场所(左心耳)介入性封堵，从而降低心房颤动患者由于血栓栓塞事件的发生率。射频导管消融术则是将电极导管经血管送至心脏特定部位，释放消融电流使局部心内膜及内膜下部分心肌局限性坏死，从而阻断引起心房颤动的起源点及异常折返回路。现回顾及总结近年来左心耳封堵术及射频导管消融术对心房颤动缺血性卒中预防的研究，从而探讨两种治疗方法在脑卒中预防中的优势及应用前景。 【期刊名称】心血管病学进展 【年(卷),期】2018(039)002 【总页数】4

【关键词】【关键词】 心房颤动；左心耳封堵术；射频导管消融术；缺血性脑卒中；抗凝治疗

心房颤动是临床上最常见的心律失常类型[1]，周自强等[2]的流行病学调查显示，中国一般人群心房颤动总患病率为0.77%，高于国际上相关研究所示的患病率0.4%[3]，且患病率随着年龄的增长有着明显增加的趋势。心房颤动最严重的并发症为血栓栓塞。其中，脑血栓栓塞(缺血性脑卒中)是心房颤动最主要的致死原因之一，年发生率为1.9%～18.2%[4]。因此抗血栓形成是心房颤动治疗的主要部分。一直以来，治疗心房颤动的方法是以药物为主，近年来随着心脏内、外科射频导管消融术、左心耳封堵术等新兴治疗手段的日渐成熟，为部分不能

耐受药物抗凝治疗的心房颤动患者开辟了新的希望。现回顾及总结近年来左心耳封堵术及内科射频导管消融术对心房颤动缺血性卒中预防的研究，从而探讨及比较两种治疗方法对脑卒中预防的相关优势及应用前景。

1 经皮左心耳封堵术

非瓣膜性心房颤动患者中，91%的血栓都起源于左心耳[5]，外科手术或尸检心腔直视下可以清晰地看见黏附于左心耳的血栓[6]。Bartus等[7]研究报道经皮左心耳封堵术的成功率达96%，随访手术患者1年后的食管超声心动图，有98%的患者左心耳完全封闭。

目前报道过已应用于临床的左心耳封堵装置主要有三种：PLAATO、Amplatzer、WATCHMAN[8]。 1.1 PLAATO与Amplatzer封堵器

PLAATO封堵器是最早应用于人体的，多项研究也证明其临床运用中的有效性及安全性，但因商业原因已于2006年停产。Amplatzer装置早在2004年就已被国内专家尝试试用于封堵左心耳[9]，但目前针对比较Amplatzer封堵器与口服抗凝药的相关试验及研究较少。 1.2 WATCHMAN封堵器

WATCHMAN封堵器符合左心耳的解剖结构，其含有的倒刺结构能稳固地固定于左心耳并阻断血流进入[10]。PROTECK-AF研究[11]证明了WATCHMAN封堵器是安全、可行的。研究结果及后续随访显示，WATCHMAN封堵装置对于预防血栓栓塞并不逊于抗凝药物(华法林)[血栓栓塞相关的有效事件年发生率 WATCHMAN组(3%)、华法林组(4.9%)]，两组对于缺血性脑卒中、颅内出血、大出血、心包积液及死亡等终点事件的预防并无显著的统计学差异。

ASAP(ASA Plavix feasibility study with WATCHMAN left atrial appendage closure techology)研究[12]评估了WATCHMAN封堵器置入术对于不能耐受抗凝药物治疗的心房颤动患者的安全性和可行性。该研究入选了150例置入WATCHMAN封堵器的患者，术后使用双联(阿司匹林加氯吡格雷)抗血小板药物治疗，平均随访了(14.4±8.6)个月后统计，缺血性脑卒中的年发生率为1.7%，低于相同CHADS2评分的预期值，并证实了在不使用抗凝药物华法林的情况下，置入WATHMAN封堵器的患者术后缺血性脑卒中的年发生率仍低于PROTECK-AF研究(3%)。中位随访55.4个月(范围为1.2～75.6个月)，年龄化缺血性卒中或系统性栓塞为1.8%，与14.4个月无显著差异。这个比例低于这个队列预期接受阿司匹林的年均7.3%[13]。这些发现支持WATCHMAN是可以安全使用而不经口服抗凝药物的方法。

PREVAIL(WATCHMAN LAA closure device in patients with atrial fibrillation versus long term warfarin therapy)研究[14]将269例WATCHMAN封堵器置入术后患者和138例仅服用华法林患者进行随机对照，并证实缺血性脑卒中等不良结局事件发生率(4.2%)显著低于PROTECK-AF研究(8.7%)。

一项随访PROTECT-AF研究和PREVAIL研究患者级荟萃分析2015年已公布[15]。该研究显示，与长期口服抗凝药物治疗患者相比，左心耳封堵术后患者的出血性卒中、非手术性出血和心血管死亡率降低。然而，一旦包括手术前并发症，两组之间的全因性卒中和全身栓塞发生率相似，全因死亡率和大出血并发症差异无统计学意义。口服抗凝药组出血性卒中的风险略有增加，由于WATCHMAN置入组的缺血性卒中风险增加所抵消。这一发现表明口服抗凝药