2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》药物治疗要点

2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》药物治疗要点

新版指南在2001版的基础上，结合近5年发表的国际指南，药物治疗重点更新的内容包括规范急性肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism,PTE）的抗凝疗程、增加直接口服抗凝药物(DOACs) 的推荐、明确推荐半量溶栓方案等。药物治疗推荐要点如下：

（备注：推荐强度：1 强推荐；2 弱推荐。证据质量等级：A 高；B 中；C 低；D 极低）

一、急性PTE的抗凝治疗 (一) DOACs的推荐

1.临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗(普通肝素（UFH)、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等)（2C）。 2.一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗（1C）。

3.初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）。

4.若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝（1B）。

5.若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d（1B）。

(二)抗凝疗程的规范化

初始3个月的抗凝治疗，即急性期抗凝治疗；3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。对于不合并恶性肿瘤的急性PTE患者，均需接受标准抗凝治疗至少3个月。

1.有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗（2B）。

2.危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗（2C）。 3.特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝（1C）；如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗（2B）。

二、复发性PTE或DVT的抗凝治疗

复发性PTE或DVT的抗凝治疗

1.抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。 2.使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。

3.接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量(增加1/4～1/3剂量（2C）。

三、急性PTE的溶栓治疗

急性PTE的溶栓治疗

溶栓的时间窗一般定为14d以内，对溶栓的时间窗不作严格规定。 1.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（1B）。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗（1C）。

2.急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗（2B）。

3.急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA（阿替普酶）50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注（2B）。 4.急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH（2C）。