第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评 审 标 准 评 价 要 点 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 4.1.1.1 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【B】符合“C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 【C】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【A】符合“B”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全管理制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 有健全的质量管理体4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 系，院长是第一责任人。 1/98
一、医疗质量管理组织
评 审 标 准 评 价 要 点 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 【C】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安4.1.2.1 全管理委员会和协调各相关组织工作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案有医院质量与安全管管理、输血管理、护理管理等。 理委员会及各质量相3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 【B】符合“C”，并 关组织，人员构成合各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 理，职责明确。 【A】符合“B”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 【C】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 4.1.2.2 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 医院质量与安全管理【B】符合“C”，并 各组织能在质量与安依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。 全管理中发挥各自作【A】符合“B”，并 用。 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 【C】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【A】符合“B”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 2/98
二、医疗质量管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 【C】 4.2.1.1 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考有医疗质量管理和持核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 续改进实施方案及相【B】符合“C”，并 配套制度、考核标准、1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改考核办法、质量指标、进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进措施。 用监管结果或数据来表达改进的成效。 【C】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、4.2.1.2 产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 有医疗质量关键环3.有主管职能部门监管。 节、重点部门管理标【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期准与措施。 检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 【C】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 【B】符合“C”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 【A】符合“B”，并 对制度能够定期修订和及时更新。 【C】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 4.2.2.2 3.有主管职能部门监管。 执行医疗质量管理制【B】符合“C”，并 度，重点是核心制度。 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 【C】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关4.2.2.3 规范和指南开展医疗工作。 有临床技术操作规范【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 和临床诊疗指南。 【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 3/98
二、医疗质量管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【C】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.有指定部门或专职人员负责实施。 【B】符合“C”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 【A】符合“B”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。 4.2.4.2 落实患者安全目标。 （详见第三章相关条款） 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 【C】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求） 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 【C】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 【C】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 【B】符合“C”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 【A】符合“B”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4/98
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