安全标准化班组建设实施细则（表格）

附件16

具有职业危害因素的工序、环境目录

单位： 班组： 建立时间： 年 月 日

序号 有毒、有害及具有职业危害因素名称 1 2 3 4 5 6 7 工序 名称 参加作业 工种 安监部门负责人： 班组长： 安全员：

预防措施 附件17

参加有毒、有害及具有职业危害因素施工作业人员统计表

单位： 年 月 日 编号：序 号 姓 名 单位 作业 岗位 参加工 作时间 有毒有害及具有 职业危害因素作业种类 作业时间（小时） 第一 季度 第二 季度 第三 季度 第四 季度 体检记录 备注 项目部安监部门负责人： 班组长： 安全员：

附件18

安全奖罚月度统计报表

单位： 本月安全共奖励 元，罚款 元 序号 受奖/罚人员姓名 受奖/处罚情况 （在□中打∨） 受奖/罚简要原因 受奖/罚 日期 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

□奖 □奖 □奖 □奖 □奖 □奖 □奖 □奖 □罚 □罚 □罚 □罚 □罚 □罚 □罚 □罚 班组长： 安全员：

附件19

班组违章违规统计台帐

单位： 本月安全共违章违规 /人次 违章违规 违章违规 序号 违章违规状况（事实） 整改与处置意见 违章违规人员签名 人员姓名 时间/部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 班组长： 安全员：