第二十八章
胃十二指肠疾病病人的护理
【重点和难点】
(一) 基本概念
1.胃十二指肠溃疡 指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。 2.倾倒综合征 由于胃大部切除术后，失去廊门对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。
(二)胃十二指肠溃疡 1.临床表现
(1)疼痛：十二指肠溃疡主要表现为餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛，进食后腹痛可暂时缓解，服用抗酸药物能镇痛。胃溃疡病人腹痛多为餐后痛，进食后疼痛不能缓解，服用抗酸药物疗效不明显。胃溃疡经抗酸治疗后常容易复发。
(2)胃十二指肠溃疡急性穿孔：主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等全身表现。检查发现腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。
(3)胃十二指肠溃疡大出血：呕血和解柏油样黑便是主要症状。短期内失血量超过400ml时，病人可出现循环代偿征象；当失血量超过800ml时，可出现休克症状。上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。
(4) 幽门梗阻：呕吐是最为突出的症状，特点是呕吐量大，呕吐物含大量宿食带腐败酸臭味，不含胆汁。有营养不良表现。上腹部可见胃型和胃蠕动波，用手轻拍上腹部可闻及振水声。
2.处理原则 无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采取内科药物治疗，外科手术仅适用于发生并发症的病人。胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡及其并发症的首选术式。另外，胃十二指肠急性穿孔者可行穿孔修补术；胃十二指肠大出血者可行溃疡底部贯穿缝扎术。
3.护理措施
(1)非手术治疗的护理/术前护理
1)体位：取平卧位或半卧位。有呕血者，头偏向侧。件有休克者取休克体位，生命体征平稳后改为半卧位。
2)饮食护理：出现并发症者智禁食出血停止或非完全性幽门梗阻者，，可进流质或无渣半流质饮食。术前1日进流质饮食，术前12小时禁食禁饮。
3)胃肠减压：保持引流通畅和有效负压，减少胃内容继续外漏、清除血凝块或减轻胃组织水肿，注意观察和记录引流液的颜色性状和量。
4)静除补液：建立多条静林酒路，合理安排输液种类和速度维持水、电解质和酸碱平衡。 5)病情观察：严密观察病人的血压脉搏、尿量中心静脉压、周围循环情况及腹部情况，如腹膜刺激征、肠鸣音等的变化；观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。
6)术前准备：纠正营养不良、贫血和低蛋白血症；预防和控制感染；大出血者应用止血药物或给予冰生理盐水洗胃；完全梗阻者持续胃肠减压排空胃内潴留物，并于术前3日，每晚用300-500ml温生理盐水洗胃；术日晨留置胃管。
7)心理护理：理解和关心病人，告知与疾病和治疗的有关的知识及手术治疗的必要性，
解答病人的各种疑问，减轻病人的焦虑和恐惧。
(2)术后护理
1)病情观察：术后每30分钟测量1次血压脉搏呼吸，直至血压平稳，如病情较重或有休克者，仍需每1~2小时测量1次，病情平稳后可延长测量间隔时间。同时观察病人神志、体温、尿量、切口渗血、渗液和引流液情况等。
2)体位：术后取平卧位，待病人血压平稳后给予低半卧位。 3)饮食护理：拔除胃管前禁食，拔胃管后逐步恢复正常饮食。 4)鼓励早期活动：病人活动量根据个体差异而定。
5)引流管护理：妥善固定；保持通畅；观察并记录引流液的颜色、性状和量等；发现异常，及时处理。部分病人胃管需接负压吸引装置，维持适当的负压。术后胃肠减压管引流量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管。
6)输液护理：禁食期间应静脉补充液体，避免水、电解质平衡失调；必要时给予血浆、全血或营养支持。
7)营养支持：术后胃肠减压期间及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输血清白蛋白或全血；对术中放置空肠喂养管的胃癌根治术病人，术后早期经喂养管输注肠内营养液，注意：①妥善固定喂养管；②保持喂养管的通畅；③控制营养液的温度、浓度和速度；④观察有无并发症的发生。
8)并发症的护理：①术后胃出血：加强病情观察；若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血性液体，持续不止，需及时报告医师处理；遵医嘱应用止血药物、用冰生理盐水洗胃或输新鲜血等；若经非手术治疗不能有效止血或出血量>500ml/h时，积极完善术前准备。②十二指肠残端破裂：是毕I式胃大部切除术后早期严重并发症。如发生，立刻进行手术治疗的术前准备；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，给予肠内营养支持，积极抗感染，保护引流管周围皮肤。③吻合口破裂或吻合口瘘：是胃大部切除术后的早期严重并发症之一。 出现弥漫性腹膜炎者立即手术，做好急诊手术的准备；形成局部脓肿、外瘘或无弥漫性腹膜炎者，进行局部引流，注意及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；禁食、胃肠减压；合理应用抗生素和给予肠外营养支持。④胃排空障碍：也称胃瘫。一旦发生，禁食、胃肠减压，给予肠外营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质和酸碱平衡，应用胃动力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。⑤术后梗阻：给予禁食、胃肠减压营养支持等，如症状不能缓解，可手术解除梗阻。⑥倾倒综合征：早期倾倒综合征者应少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧20分钟；晚期倾倒综合征者饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。
(3)健康教育：告知病人戒烟戒酒，饮食宜少量多餐，进高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，少食盐腌和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。注意劳逸结合，避免过劳。指导病人用药、复诊以及自我调节情绪。
(三)胃癌
1. 临床表现 应区分早期胃癌与进展期胃癌的不同表现。早期胃癌多无明显症状，部分病人可有无特异性的消化道症状。进展期可有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门-胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现；肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。胃癌早期无明显体征，晚期胃癌可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。
2.处理原则外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。对中晚期胃癌，积极辅以化学治疗、放射治疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。
3.护理措施
(1)术前护理：①心理护理；②改善营养状况；③胃肠道准备：对有幽门梗阻者应予洗胃，并做好肠道准备；④其他常规准备。
(2)术后护理：①病情观察；②血压平稳后取低半卧位；③禁食、胃肠减压及呃逆处理；④镇痛；⑤给予肠外及早期肠内营养支持；⑥饮食护理；⑦并发症的护理。
(3)健康教育：定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。
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