2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称(公章): 社保登记号:

姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 性别 年龄 参保时间 年 月 日 S 手册号 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 付费项目* 计划 生育 分娩 住院 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术 剖宫产伴其他手术 其他： 人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环 药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵 输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

金额（元） 拒付金额*（元） 1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末 13周至分娩 28周至分娩妊娠至分娩 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 填表注意事项：

1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；

2. 申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的

婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；

3. 门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期； 4. 门诊、住院分别填写审批表； 5. 计划生育付费项目可多选； 6. 中药费（中成药、中草药）；

7. 检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；

8. 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；

9. 其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨

的费用）。