双侧训练

所以，脑卒中患者进行双侧上肢对称性活动训练时，能够使得双侧大脑半球间的抑制机制接近正常化，再加上有助于加强患侧脑下传动作指令的传递。此外，通过激活健侧半球同侧通路 [14]，“共享”健侧半球传来的正常的运动指令提高患侧功能，继而达到患侧脑功能重组。而且健侧上肢的活动也能够即时的为患侧提供合理、正确的参考，并及时做出修正和调整以达到相互配合,有助于患侧上肢活动能力的改善与在学习。

2.1.3 双侧上肢训练在脑卒中康复中的应用

目前存在多种双侧上肢训练方法，不同训练方法适用于不同功能

障碍程度的患者，主要分为三类[15]：①手固定下反复够物训练，如双侧上肢训练结合节律听觉刺激；②单块肌肉的反复收缩，如与肌电触发的神经肌肉电刺激结合的双侧上肢训练；③整个上肢的功能性任务训练，如Mudie 提出的BIT训练。前两种方法适宜中到重度偏瘫患者，最后一种对患者的基线水平要求较高，适宜轻度偏瘫的患者。 2.1.4 目前常用的双侧上肢训练方法

①双侧对称运动训练（bilateral isokinematic training，BIT）：类似于Mudie 等提出的双侧上肢训练方法，在此训练中，患者进行功能性动作的训练，比较双侧训练和单侧训练的疗效，发现双侧训练组患者的患侧上肢功能有显著的提高。此研究要求入组患者的患侧上肢具有大部分的运动能力，之后的研究[16-17]支持这个结论。

但也有阴性的报道[18-19]，认为双侧训练与单侧训练相比并无优势，可能是因为非常轻微的脑损伤导致了组间没有显著的差异性，也有研究认为如果双侧训练的动作过于复杂，结局可能不会有利。

②双侧上肢训练结合节律听觉刺激（bilateral arm training with rhythmic auditory cueing, BATRAC）：Whitall 等[20]于2000 年提出BATRAC，即患者在光滑的水平面进行上肢推拉运动，并配合节律的听觉刺激。研究结果显示患侧上肢的FMA 得分，运动速度及患侧上肢作为支持性作用和在双侧任务中的实际使用方面均得到提高，训练结束9 周以后，效果仍然存在。之后的研究[21-22]进一步支持此结论，部分研究将训练压缩至2 周，效果却并不理想。

③双侧上肢训练结合肌电触发的神经肌肉电刺激：Cauraugh等

[23-24]提出了双侧上肢训练结合肌电触发的神经肌肉电刺激的训练方法。慢性卒中患者分成以下两组完成腕/指伸展运动：①患侧肢体的单侧运动，并伴有电刺激；②双侧协调性运动（双侧腕/指伸展并辅以患侧肢体的电刺激）。训练后，双侧协调性运动组的患者在盒子和阻碍物测试（box and block test）、运动反应时间和肌肉的持续收缩方面显示出更大的进步。

③机械辅助双侧上肢训练：也有学者对慢性脑卒中患者使用机械臂进行单关节的双侧上肢训练[25-27]，如腕屈伸、前臂旋前旋后等。机械臂可以辅助患侧上肢进行被动、主动辅助和抗阻的训练。训练后患侧上肢痉挛减轻和运动控制能力提高。此训练对于患侧上肢的功能水平要求较低。

④双侧镜像训练：这实际上是双侧训练结合运动想象的一种训练方法[28-29]。在镜像治疗中，通过特制的装置，使双手分别放置于镜子两侧同时进行相同运动，但患者只可以通过镜子看见健侧上肢的运动镜像，便以为是患侧上肢，事实上患侧上肢在镜子后面不能被患者看见。与对照组相比，双侧镜像训练组患者得到了更明显的进步。对于这个治疗的成功，一个可能的理论是看见健侧上肢，而不是患侧上肢，提供了一个成功运动的体验[30]。

⑤双侧启动：最近的研究显示，双侧上肢训练作为准备活动使用，在双侧或者单侧功能性任务的运动练习之前使用，可以导致皮质的易兴奋性。Stinear 的研究[31]中采用主动被动双侧训练（active-passive bimanual movement therapy, APBT），在手的灵

巧性的任务之前进行10-15min 的双侧训练，称双侧启动；对照组只进行手的任务练习。两组的FMA得分均有提高，并且在损伤侧半球的皮质兴奋性增加。在随访时，双侧启动组在行为学指标中呈持续进步，而对照组无。

2.2 A型肉毒毒素的作用及应用

严重的上肢肌张力增高是脑卒中患者常见的并发症，只有少数患者瘫痪上肢能重获有用的功能[32]，且3个月后恢复极少[33]。痉挛经典定义是一种速度依赖、伴有肌腱亢进的肌肉牵张反射增强[34]，是上运动神经元综合征的阳性体征之一。痉挛干扰患者主动运动[35]，腕、手痉挛还导致日常生活活动困难、疼痛和患肢不适。

目前临床对于卒中后肢体痉挛的治疗方法有多种，其中手法牵伸是最常用的康复手段，但临床实践显示其效果不够理想，其起效较慢；较常用的药物治疗手段有肌松剂及神经阻滞剂，但这些抗痉挛药物均为非选择性的，可能导致患者出现全身反应；外科手段可采用肌腱移植或加长手术等，但是手术创伤较大，且手术难度较大，难以推广。近年来，A型肉毒毒素(BTX-A)已证明是一种有效的抗痉挛剂[36-37]，通过抑制运动终板突触前膜对乙酰胆碱的释放，产生可逆的局部化学去神经支配[38]。A型肉毒毒素在减低肌张力，改善关节活动度、减轻疼痛、改善步态等方面效果明显[39-40]。且操作简单，无明显全身副作用。对脑卒中后肌肉痉挛患者治疗后，肌张力的降低或消除了因痉挛眼中所诱发的联合反应，增进了肢体之间的协调作用，肘关节