宫、腹腔镜手术同意书样式

洋河医院

宫腔镜、腹腔镜手术知情同意书

姓名： 性别：女 年龄： 岁 婚否： 床号： 住院号： 术前诊断：

拟行手术： 1.宫腔镜探查术。2.腹腔镜探查术。3.宫、腹腔镜联合探查术。 术中和术后可能发生的并发症及意外告知如下： 1．麻醉意外；

2．术中、术后出现宫腔内、腹腔内出血或出血性休克危及生命的可能；

3．邻近脏器的损伤，如：血管、输尿管、膀胱、肠管等。二氧化碳气腹时会发生皮下 气肿、气胸、二氧化碳气体栓塞、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成及栓塞的可能； 4.与宫腔镜操作相关的并发症如：子宫穿孔、术中出血、TURP综合征、心脑综合征等； 5．术中发现病变与术前诊断不相符时、或病变在腔镜下难以完成时需更改手术方案或 中转开腹手术；

6．术中发现有其他病变需同时治疗时（须征得家属同意），如：卵巢肿瘤、系膜囊肿、 肠肿瘤、大网膜肿瘤等，其医疗费用会相应增加； 7．原有糖尿病、心、脑血管等疾病恶化的可能；

8．如为输卵管妊娠须切除一侧输卵管时，术后怀孕几率会减少50%。保留患侧输卵 管时有再次发生宫外孕的可能；亦有出现输卵管持续性妊娠的可能；

9．不孕症手术不能绝对保证将输卵管疏通，亦不能保证100%受孕，即使受孕，有发 生宫外孕的可能；

10．如为子宫肌瘤剔除手术，术后有子宫肌瘤复发的可能；

11．术后感染、肠粘连、盆腔粘连，以及粘连分解后再次粘连的可能；

12．术后病检如为恶性病变，需行二次手术及放疗、化疗。术后病变有复发、转移的 可能，且预后不良；

13．其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。

以上情况医师已告知我，我同意 手术。患者签名： 代理人签名： 与患者关系：

医师签名： 年 月 日 时 分