《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》试题

《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》试题

一、填空（每空1分，共80分）

1、书写病历只能用 或 ，同一医疗机构应使用 颜色的墨水。修改病历用 墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并 、 ；不得采用 等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过 或累计超过 应重新书写。

3、修改病历时，应使用 、在错字之上 ，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。 审阅完成后，用 笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

4、为抢救患者，在 或 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 或者 签字。

5、本文中上级医务人员是指 和 的医务人员。 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后 内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者 24小时内完成。 7、入院情况分为 、 、 。

8、入院记录中的诊断部分统一书写为“ ”。

9、书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴

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近 ，姓名前要 。

10、患者入院不足24小时出院的，仅书写 。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 、 、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

11、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构 的 或 书写的第一次病程记录。 12、首次病程记录应在患者入院 内完成。

13、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 ，也可由 、 或 书写，但应由 用 笔审核、签名。

14、病危患者应根据病情变化随时记录， 至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少 记录一次；病情稳定患者至少 记录一次病程记录。

15、 、 、 或 （次日早晨出院）也应书写病程记录。

16、术前病程记录中，应有 查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次 或 查看患者记录。

17、出院前一天或当天的病程记录中，应有 同意出院记录。 18、上级医师查房每周不应少于 。主治医师首次查房记录应于患者入院 小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于 小时内完成。

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19、转科记录指患者住院期间需要转科时，经 同意、以及 会诊并同意接收后，由 和 医师分别书写的记录。

20、阶段小结应 之内记录一次。

21、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后 内据实补记，并加以注明。

22、术前小结指在是患者 ，由 对患者病情所作的总结。 23、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者 即时完成的病程记录。

24、术中输血者应在手术记录中记录 、 和 等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。

25、一般情况下，医师不得下达 。确因 急危患者或 当中需要下达 时， 应复诵一遍，经 查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应 据实补记医嘱并签名。 26、长期医嘱单一般不应超过 ，当医嘱超过 且 较多时应重整医嘱。

27、取消临时医嘱时，用 墨水笔在相应医嘱栏中标注“ ”并 ， 。 二、问答

28、转出记录内容包括哪些？

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29、术后首次病程记录内容包括哪些？

30、出院病案排序（归档病历）。

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