房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表

附件1

备案编号： 年度

房屋工程：FW（ ） 市政设施： SS（ ）

房屋建筑和市政基础设施工程

竣工验收备案表

工 程 名 称： 建设单位（章）：

陕西省住房和城乡建设厅印

工 程 概 况 表 （一）

工 程 名 称 工程详细地址 建市筑政面工积 程 ㎡ 建筑工程结构类型 室外工程 层 数 发证机关 地上 层、地下 层 联系电话 项目负责人 资质等级 证书编号 注 册 岩土工程师 证书编号 资质等级 证书编号 注册建筑 （结构）工程师 证书编号 资质等级 证书编号 注 册 监理工程师 证书编号 资质等级 证书编号 注册建造师 证书编号 竣工验收日期 施工许可证号 建 设 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 单 位 勘 察 单 位（公章） 名 称 法 定 代表人 单 位 设 计 单 位（公章） 名 称 法 定 代表人 单 位 监 理 单 位（公章） 施 工 总承包 单 位名 称 法 定 代表人 单 位 名 称 法 定 项 目 负责人 项 目 负责人 项 目 负责人 （公章） 代表人 项 目 负责人 备注：由施工总承包单位分包的专业工程，填写工程概况表（二）

工 程 概 况 表 （二）

专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 项 目 负责人 项 目 负责人 项 目 负责人 项 目 负责人 项 目 负责人 项 目 负责人 项 目 负责人 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 （公章） 代表人 专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 专 业 分承包 单 位 单 位 名 称 法 定 （公章） 代表人 备注：此页不够可续页

竣 工 验 收 备 案 申 报

备案机关意见： 建设单位 新 建、改建、扩建的 工经对建设单位 于 年 月 日报送 程，于 年 月 日竣工验收会议通过验收， 工程的竣工验收备案文件，及工程质量监督机构 结论为工程质量合格。 年 月 日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。 建 备案机关经办人： 设 备案机关负责人： 单位 单位（项目）负责人： 年 月 日 年 （公 月 章） 日 （公 章）