（重症监护病房、加强医疗病房）管理制度

ICU

（重症监护病房、 加强医疗病房）

管理制度

目 录

一、医院重症

二、ICU 病房医师与护士配备

三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度 四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 五、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 六、ICU 医嘱制度 七、知情同意书制度

八、手术病人转入ICU 后的交接制度 九、对进入ICU 病人的初始评价制度 十、ICU 患者转出制度

十一、ICU 患者检查和治疗转运制度 十二、ICU 患者入住接待流程

十三、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度 十四、ICU 护士准入制度 十五、ICU 护理管理制度 十六、ICU 护理工作制度 十七、ICU 医院感染控制

十八、预防重点部位医院感染的制度 十九、ICU人员岗位职责

一、医院重症

ICU 质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设臵二个ICU 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房的管理。

1.人员组成

1.1 主持：主管业务院长

1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价 意见，保障ICU 工作临床正常运行。

2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。 2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。 2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见 2.6 完成院长交办的其它工作。 3.工作要求：

3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

3.2 有会议记录、内容纪要。

3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈

二、ICU 病房医师与护士配备

1.医师配备：

1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为

1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.护士配备：

2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其