诊疗规范

中医理疗科诊疗规范

（一）腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案 【概述】

是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。以L4－5、L5－S1间隙，发病率最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。 【临床表现】 一、症状与体征

1.腰痛与放射性腿痛 特点：①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。

2.跛行患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。 3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。 4.棘突间旁侧压痛与放射痛。 5.神经功能损害。

①运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③反射减弱或消失。 二、常用检查方法及体征

1.直腿抬高试验（lasegue 征）阳性， 2.直腿抬高加强试验

3.屈颈试验及挺腹试验阳性 三、辅助检查

1.血常规及风湿组合加肝肾功能

2.X线检查：腰椎正侧位片，腰间盘CT或MRI 【诊断】

参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行： 1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史 2.常发生于青壮年；

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；

4.脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；

6.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。 附西医日本 McCulloch诊断标准（1980年）

（1）腿痛比腰痛明显，疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区； （2）神经分布皮区感觉异常；

（3）直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%；或健侧直腿抬高试验阳性； （4）具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项； （5）与临床表现相符的影像学特征（MRI、CT显示椎间盘突出）。

现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1. 侧别一 致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2. 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3. 程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关

系影响。 【鉴别诊断】

1.腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状，患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快，椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。

2.强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限，X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和直征象，脊柱周围韧带钙化，椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性。

3.腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状，易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊。

4.椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏，椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚，MRI可见低信号。

5.骨质疏松症：可引起腰痛，发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛，可涉及整个腰背部及双腿，严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。

6.骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。

7.梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。 8.腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。 【中医证候分类】

参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：

1.血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3.湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 【治疗】 一、保守治疗 1.适应症：

①初次发作，或病程短者。

②病程较长，但症状体征较轻者。 ③经影像学检查突出物较小。 ④不能施行或不同意手术者。 2、方法：

①卧硬板床休息

②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解，每周1次，一般不超过3次。 ③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗，射频消融治疗

④在辩证中分别选用身痛逐瘀汤，当归四逆汤，二妙散合桂枝芍药知母汤，独活寄生汤，在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药

⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗，以求进一步松解粘连。 ⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。 二、手术治疗

1.至少三个月的严格非手术治疗无效者。 2.有不完全性截瘫症状者。 3.合并脊柱严重滑脱者。

4.其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。 【护理注意事项】

1.观察生命基本体征特别是下肢感觉； 2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染； 3.卧床休息3～5天，下床需佩戴腰围； 4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。 【中医治疗难点分析、及解决方案】

1．对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术。

2．复发问题关健在瘥后复发，关键在健康教育，我们已编著了健康教育知识手册。

3．对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢，在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及神经营养剂。

4．中医临床辨证往往几证夹杂，多以一证为主兼顾其它。 【疗效测定】

1.治愈：原有症状消失，肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作。 2.好转：原有症状减轻，肢体功能改善。 3.未愈：症状无改善。 （二）

三、合理服药，补益丸剂宜早晚饮后各服1次，服药后感口干可用淡盐水送服。烫剂补益药宜用文火煎。

腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案 一、一般护理：

（一）按照病情和证侯分型分配病室和床位。 （二）腰痛病人应睡硬板床，床褥可稍厚。

（三）急性期应绝对卧床休息，症状缓解后腰部也不能过度活动及负重；慢性腰痛不甚者，适当进行腰部活动，以疏通气血，舒展筋络，而痛可缓解。 （四）一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳。

（五）腰痛易反复发作，医护人员应多安慰患者，讲解有关本病的知识，如使其了解如何预防和加强锻炼，使病人情绪稳定配合治疗。

（六）除内服中药治疗外，可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗，以提高效果。针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足三里等。

（七）肾虚腰痛有肾下垂时，可用腰带，腹带托起固定。 二、辩证施护： （一）血瘀证：

主证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 施护：

1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物，忌食寒凉之品，如雪梨、苦瓜等。

2、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯，防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间。 3、中药汤剂宜温热服。 （二）寒湿证：

主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 施护：

1、避免在潮湿寒冷环境下工作，及时更换湿衣服鞋袜，避免久坐，弯腰。 病室环境宜干爽、整洁、阳光充足，通风，室温适宜。

2、注意防寒保暖，尤其背部和腰部的保暖，夏天不宜睡凉席，不宜在寒冷季节或阴雨天气到室外活动，慎起居，防感冒。

3、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯，防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间。

4、可遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩，或用散剂加开水调成药液熏洗腰部，用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒，加温经通络类药粉，开水调查拌药粉成糊状，敷于患处，注意外敷药温度不宜过热，以免烫伤皮肤。

5、饮食忌食生冷、寒凉之物如：水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等。宜食温性祛风之食物，百花蛇煲去皮鸡，当归红枣煲羊肉，乌梢蛇生姜煲瘦肉汤。或饮适量蛇酒，五加皮酒，以温以祛风，散寒通络。 （三）湿热证：

主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 施护：

1、病人的床位应设在比较凉爽的地方，但不宜直接吹风。

2、饮食应以清热疏利食品为主，忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等 3、中药宜温服。

4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷。 （四）肝肾亏虚证：

主证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 施护：

1、饮食宜温补肝肾，如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等，忌食辛辣，肥腻之品。 2、保持病室环境安静，空气清新，整洁舒适，室温适宜。 3、活动或工作时使用腰围保持腰部。

4、温热药类如用膏药贴敷患部，一般12小时更换一次，观察患部皮肤情况，发现潮红，瘙痒，应立即停用，并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份，必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏。 5、针对不同的情况，耐心地做好心理疏导，减少患者的忧虑不安，更好地配合治疗和护理。 （三）腰椎间盘突出症-健康教育指导

一、慎起居，注意保暖，防寒避暑湿，勿当风受凉。

二、恢复期患者宜多卧硬板床休息，可进行腰背肌功能锻炼，增强腰背肌力，3个月内避免弯腰，6个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合，避免做突然转动腰部的强迫性动作。 四、肾虚者应节制劳欲，以使肾气尽快恢复 二、尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗护理方案 尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案