护士注册健康体检表（新）

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护士注册健康检查表

指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 肛 门 科 泌 尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 心脏及血管 科 腹部器官 其 它 脾 脊 柱 四 肢 关 节 性别 出生日期 民 族 肝 医师签字： 体检单位骑缝章 医师签字： 胸部线透视心 电 图 转 氨 酶 五眼 视 右 乙肝表面抗原矫正1 / 2

右 其它 医师签字：医师签字：化验员签字：医师签字： 个人收集整理-ZQ

官科 耳 力听力 左右 左视力耳疾 左眼疾 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主检结果 （以下部分请在符合地项目上用“√”表示：） 结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病 （如果慢性病请继续在下列符合地项目用“√”表示：） ⒈心血管病 ⒍结核病 ⒉脑血管病 ⒎糖尿病 ⒊慢性呼吸系统病 ⒏神经或精神疾病 ⒋慢性消化系统病 ⒐其它慢性病（具体）： ⒌慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 注册机关盖章 册 填报日期： 年 月 日 机 关意见 注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假. ⒉体检后此表交注册机关.

⒊线、心电图、肝功报告单请贴在背面.

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