北京某某私募基金管理有限公司
《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商是否为下列机构 业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第(三)款所规定的合格境外机构投资者(QFII)，人民币合格境外机构投资者(RQFII) 最近1年末净资产不低于2000万元 最近1年末金融资产不低于1000万元 资产规模 私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月末资产均超过(含)人民币1000万元 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □是 □否 投资经历 具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历 □是 是否存在实际控制关系 否( ), 是( )请说明： 交易的实际受益人 是否有不良诚信记录 本机构( )，其它机构或个人( )请说明： 否( ), 是( )请说明： 本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。 机构指定授权 经办人签字： 年 月 日 经办人签章： 募集机构盖章： 复核人签章： 年 月 日 注：投资者应当对所填资料的真实性、有效性、完整性负责。 北京某某私募基金管理有限公司
附表1-3：投资者基本信息表(产品)
产品名称 产品类型 成立时间 产品备案编号 产品备案机构 备案时间 产品存续期 产品规模 产品类别 产品管理人 产品托管人 姓名 性别 年龄 证件类型 职务 指定授权经办人 证件有效期 证件号码 电子邮箱 联系方式 座机 办公地址 移动电话 办公邮编 与该机构/产品关系 管理人名称 机构类型 机构证件编号 机构资质证明 机构证件类型 有效期 资质证书编号 经营范围 注册地址 18
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办公地址 注册资本 控股股东或实际控制人 《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)款机构面向投资者发行的证券公司资产管理产品、基金管理是否为下列产品 公司及其子公司产品、期货公司资产管理产品、银行理财产品、保险产品、信托产品、经行业协会备案的私募□是 基金，及第(一)款规定机构发行的其它理财产品；或者为第(三)款规定的社会保障基金、企业年金等养老基金、慈善基金等社会公益基金 资产规模 私募基金或者资产管理计划投资者，成立规模不得低于(含)人民币1000万元 □是 □否 □否 是否存在实际控制关系 否( ), 是( )请说明： 交易的实际受益人 本人( )，他人( )请说明： 是否有不良诚信记录 否( ), 是( )请说明： 本管理人保证该产品资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。 机构/产品指定授权 经办人签字： 年 月 日 经办人签章： 募集机构盖章： 复核人签章： 年 月 日 注：投资者应当对所填资料的真实性、有效性、完整性负责。 19
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附表2：专业投资者申请书
投资者姓名/名称 证件类型 授权经办人 证件号码 职务 经办人身份证号码 尊敬的(募集机构名称)： 本人/机构自愿申请被划分为专业投资者，已按要求提供财产状况、投资经历、从业经历等相关证明材料，承诺所提供材料真实、准确、完整并对其负责，所提供材料符合下述相应类别的各项要求，并自主承担产生的风险和申请内容 后果。 特此申请 投资者(自然人签字/机构签章、授权代表人签字)： 年 月 日 专业投资者类型 复核内容 最近1年末净资产不低于2000万元人民币 基金销售机构核查内容 是否符合 □是 □否 □否 □否 机构投资最近1年末金融资产不低于1000万元人民币 □是 者 具有2年及以上从事证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历 自然人投金融类资产不低于500万元人民币，或者最资者 近3年个人年均收入不低于50万元 □是 □是 □否 20
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