9 缺血性脑卒中 [诊断]
一、临床表现
根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，可分为三种类型。
（一）短暂性脑缺血发作（transent ischemc attack,TLA）颈内动脉缺血表现为突忽肢体和运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等，很少出现意识障碍；椎动脉缺血表现不眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短，一般在数分种至数小时，可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。 （二）可逆性缺血性神经功能障碍（recesible ischemic neurogical deicit,EIND）与TIA基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，有的病人可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。
（三）完全性卒中（complete stroke,CS）症状较T1A和RIND严重，不断变化，常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期限不能恢复，完全性卒中又可分为轻、中、重三型。 二、检查
（一）脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。
（二）头部CT和MRI急性脑缺血性发作24～48小时后，头颅CT显示梗塞病灶，MRI可显示缺血病灶。MRA提示动脉系统的狭窄和闭塞。
（三）经颅多普勒超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。 （四）脑血流量测定133氙（133Xe）清除局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血病变。
[治疗]
一 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 1适应证 ①年龄在80岁以下。②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6h之内，椎基底动脉系统发病在72 h之内。
2禁忌证
①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏器功能障碍或衰竭。⑤治疗前收缩压>180mm H g或舒张压>110mm H g。
3操作方法
①高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部CT检查，确定有无禁忌证。②进行全面体格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。③立即行血管造影，以明确诊断。一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准备必要的抢救设备。若患者躁动，酌情给予镇静药物。④确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿过栓子，可以行超选择血管造影，以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。⑤若尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取出血栓装置。⑥使用导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。⑦溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。⑧若动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。⑨溶栓过程中，要不断观察患者的状态，以决定继续或终止治疗。⑩溶栓的过程中，若患者的临床症状加重，应判断是否有出血。必要时行CT检查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。
4术后处理
①术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。②给予
钙离了通道拮抗药，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛。
5注意事项
①溶栓药物的选择、剂量、给药速度:给予尿激酶，剂量为前循环系统75万U,后循环系统100万U，速度为1万U/min，重组组织型纤溶酶原激活物，剂量一般为20mg, lmg/min。②颈内动脉完全闭塞的患者，在决定溶通之前要谨慎。若准确闭塞时间>4~6 h,无任何侧支循环，CT提示颈动脉闭塞侧半球肿胀，则再通后出血的可能性大。③椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。
6并发症及其处理
溶栓后出血是最危险的并发症，必须严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集药物治疗。若颅内血肿超过30 m 1，应开颅手术清除血肿。
二 颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy）
适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过50%）狭窄部位在下颌骨角以下。完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑梗塞者，不宜手术。 三、颅外一颅内动脉吻合术 对预防TIAV发作效果较好，可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合、枕动脉—小脑后下动脉吻合或枕动脉-大脑后动脉吻合术。 [疗效标准]
一、治愈 ①血管再通，缺血区恢复正常；②症状消失。
二、好转①血管部分再通，缺血区部分恢复正常；②可遗留下部分功能障碍。 三、未愈①血管未通；②脑功能无恢复；③症状不变。
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