东莞市生育保险承诺告知书范本(医疗生育险1-2)

东莞市生育保险承诺告知书

申请生育医疗费、生育津贴、妊娠并发症（合并症）待遇的，根据情况填写①—⑦；申请计划生育医疗费、计划生育津贴待遇的，根据情况填写④—⑦；办理未就业配偶就医确认的填写②、⑧。

承诺事项 填写人员 申请生育医疗费时填不需承诺情形 在广东省电子证照系统查承诺内容 本人承诺10个工作日内补办出生日期在201X省内生育人员 询到出生证明 ① 婴儿出生证明 省外、港澳台无 国外生育人员 ② 本市参保人 在社保业务系统查询到计申请生育医疗费、办理未就业配偶就医确认时填写。 计划生育证明 省内户籍未就业配偶 省外户籍未就无 申请生育医疗费时填业配偶 年 X 月 XX 日的子女的出生医学证明。 本人承诺201X年 X 月 XX 日分娩的子女，已在省外/港澳台/国外办理出生医学证明。 本人承诺10个工作日内补办出生日期在201X生登记数据 在广东省电子证照系统查询到广东省生育登记证明 年 X 月 XX 日的子女的计生登记。 本人承诺10个工作日内补办分娩日期/预产期在201X年X月 XX日的广东省生育登记证明。 本人承诺分娩日期/预产期在201X年 X 月 XX 日的子女，符合国家计划生育政策。 无 本人承诺201X年 X 月 XX 日分娩的子女已于201X年 X 月 XX 日办理死亡证明。 本人承诺于201X年 X 月 XX 日在③婴儿死亡证明 ④诊断证明 分娩后婴儿死亡的人员 申请生育医疗费、计划生育待遇时填写。 所有人员 无 XXXXXXXXXX医院治疗，诊断与填写的《东莞市生育保险待遇申请表》情况一致。 ⑤用人单位招录证明 ⑥工资支付凭证 ⑦营业执照、登记证书或者机构代码证 申请生育医疗费、计划生育待遇时填写。 已提供劳动合同或劳务派遣协议复印件 本人承诺于 201X年 X 月 XX 日被XXXXXXXXXX单位录用。 本人承诺单位已支付本人201X年 X 月至申请生育医疗费、计划生育待遇时填写。 生育时累计参无 加生育保险未201X年 X 月工资（按月填写时间） 本人承诺单位已办理 □营业执照 □登记证满1年的人员 申请生育医疗费、计划生育待遇时填写。 无 书 √机构代码证 （打√） 申请生育医疗费、办理未就业配偶就医确认时填写。 ⑧妊娠证明 未就业配偶 无 本人承诺于201X年X月 XX日确诊为已怀孕。 承诺时间： 承诺人： (指模) 本人签名、按指模。 反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。