样表-河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表

附件2

编号：〔2019〕郑州XK

河南省建筑施工安全生产标准化

项目考评申请表

项目名称：XXX家园二期（7、8、9、14#楼及北地块地下车库） 施工单位：XXX集团第三工程有限公司 考评主体: 郑州市建设安全监督站 申请日期：201X年11月12日

河南省住房和城乡建设厅监制

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。 五、本表一式五份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各两份。

六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（五位数字）。 例：〔2018〕郑州XK01001。

项目名称 工程地址 施工许可证号码 规模或投资额 (m或万元) 建设单位 施工单位 郑州XXXXX公司 2XXXX家园二期（7、8、9、14#楼及北地块地下车库） 京广路、保全街材料厂院内 框剪7#32层， 8#28层 149931 m 2开工日期 2015年10月11日 结构层数 XXXXX工程有限公司 企业注册地 安全生产 河南省郑州市 资质等级 房屋建筑施工总承包一级 （豫）JZ安许证字（2005）0100XX 许可证证号 施工单位法人 王XX 联系人电话 豫建安B(2017)01XXXXX 豫建安B(2017)01XXXX 豫建安B(2017)01XXXX8 豫建安B(2017)01XXXX 项目经理 王XX 安全考核 证书号 联系电话 项目专职 安全员 项目专职 安全员 项目专职 安全员 监理单位 总监理工程师 分包单位 分包单位 王XX 安全考核 证书号 联系电话 王XX 安全考核 证书号 联系电话 王XX 安全考核 证书号 联系电话 河南宏业建设管理股份有限公司 资质等级 联系电话 项目负责人 项目负责人 房屋建筑工程甲级 王晓明 注册证书号码 河南XX建筑劳务有限公司 王XX XXX建筑机械设备租赁有限公司 王XX 1、项目月自评得分 201X年X月项目月自评得分81。 201X年10月项目月自评得分81。 2、企业阶段性检查评定得分 项目开展安全生产 201X年X月企业阶段性检查评定得分81。 标准化自评工作情况 201X年X月企业阶段性检查评定得分81。 项目奖惩情况 1、奖励 201X年第X季度获得郑州市建筑施工安全生产标准化示范项目； 201X年第12月获得201X年上半年河南省安全文明工地； 2、惩治 201X年X月24日施工单位未在有较大危险因素的施工场所设置明显的安全警示标志（1处），违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条,受到郑州市城乡建设委员会处罚。 项目发生安全 生产事故情况 未发生安全生产是事故。 其它需要说明情况 无

本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）、《河南省建设工程施工安全生产标准化实施指南》等进行自评，累计平均得分：XX 。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：XX 项目自评得分 项目负责人（签字）： （项目部章） 年 月 日 我单位依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）、《河南省建设工程施工安全生产标准化实施指南》等对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分：XX。折合后企业考评得分（占综合得分20%）为：XX 企业阶段性检查和考评得分 企业安全部门负责人（签字）： （企业公章） 年 月 日 建设单位意见 项目负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日