附件2
特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
特种设备使用单位基本情况 使用单位全称 具体地址 管理部门负责主要负责人 所属集团公司名称 营业执照登记号 分管特种设备 安全负责人 特种设备作生产经营范围 特种设备安全 特种设备安 全管理部门 人及电话 管理人员数量 业人员数量 特种设备数量 锅炉 （台） 压力容器 （台） 压力管道（Km） 电梯 （台） 起重机械（台） 厂内机动车辆 （台） 大型游乐设施（台） 气瓶 （只） 客运索道 （条）
落实安全主体责任自查自纠情况 自查项目 是否签订《特种设备使用单位落实安全主体责任承 诺书》，并进行公开承诺，接受监督 是否按规定设置特种设备安全管理机构，配备专 职、兼职的特种设备安全管理人员 是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种 设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责 特种设备安全管理人员、操作人员是否持《特种设 备作业人员证》上岗 自查情况 自纠情况 备注
使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理 人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职 是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责； 特种设备操作规程(含特种设备使用、维护保养)；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施规定；特种设备隐患排查治理规定；特种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告
和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。 是否落实上述各项管理制度，有无相关记录及见证 材料 是否建立本单位特种设备台帐，是否按“一机一档” 建立内容符合要求的特种设备安全技术档案 是否建立和落实特种设备安全操作规程，并置于设 备或附近的显著位置上 所有特种设备是否进行使用登记，登记标志是否置于该特种设备的显著位置 在用特种设备及其安全附件和安全保护装置是否 进行定期检验、检定或校验 是否针对所使用的不同类型的特种设备，建立实用
有效的事故应急措施和救援预案，并定期开展演练 是否开展经常性维护保养和定期自行检查，并作出 记录。其中在用电梯是否通过合同形式，委托相应的许可单位进行日常维护保养，维保、故障检修记录是否齐全 是否保证特种设备检验检测、隐患整治、维护保养、 修理改造、宣传培训、风险管控等的资金投入 本单位联系人： 固定电话： 手机：
说明：1.请使用单位根据情况如实填报相关信息；
2.相关信息请附必要的证明材料。
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