工程结算书

政府采购货物、工程、服务验收结算书

采购单位： 项 目 名 称 采购清单编号 中标(成交)供应商 标的项目 （或合同执行阶段） 执行时间 本次支付金额 （元） 验收意见 1、 货物质量： ① 好口 ②一般囗 ③差囗 2、 服务质量： ①很好囗 ②好囗 ③一般囗 ④差囗 ⑤很差囗 3、技术保障 ①很好囗 ②好囗 ③一般囗 ④差囗 ⑤很差囗 4、交货时间： ①及时囗 ②不及时囗 5、是否同意结算： ①暂不同意囗 ②同意囗 经办人： 合同金额（元） 采购编号 采 购 单 位 填 写 合计（大写）： 支付方 式 1、直接支付 口 提交支付申请日期： 年 月 日 2、授权支付 口 附转帐凭证复印件： 份 3、分散支付 口 4、采购单位转入政府采购资金专户 口 转入日期： 年 月 日 5、城区、区属单位自行结算 口 附转帐凭证复印件： 份 采购单位财务人员（签章）： 年 月 日 采购 办 意见 审核情况： 采购单位申请本次的支付金额符合合同约定，截止本次付款，本合同已累计支付 元。 合同履行完毕 是口 否口 经办人： 年 月 日 支付情况： 经办人： 年 月 日 注：1、验收结算书一式二份，采购单位、采购办各一份；2、验收应在合同或中标（成交）通知书规定的期限内进行，如因特殊原因，并经双方协商同意延迟验收的，应以书面形式(双方盖章)向政府采购办备案；3、采购单位按合同或招标文件要求进行验收后，在 “验收意见”栏各条认可标准后的方格中打“√”(每条只能打一次“√”)。4、“支付方式”栏只能选择一种方式打“√”5、货物验收后限7日内填报此验收结算书。