工伤民事起诉状范本

工伤民事起诉状范本

原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，电话：_______________。

被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。

法定代表人：________，职务：______________。 诉讼请求

1，请求判令被告支付原告一次性伤残补偿金、残疾补偿金、护理补助费、假肢安装及维修费、更换费等共计人民币______万元；

2，本案全部诉讼费用由被告承担。 事实与理由

原告________于_____年___月受被告招聘为___________建筑公司员工，从事建筑施工工作，试用期三个月后双方正式签订了劳动协议，在双方劳动关系存续期间，被告没有依法给原告办理工伤保险。由于为了赶上工程进度，被告经常要求原告超时加班加点工作至深夜，_____年___月仅半个月原告加班时间就长达60多个小时，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，劳累过度在工作中发生重大工伤事故，工作中从三楼摔下，双腿受伤。经抢救，医疗鉴定为二级伤残，完全丧失劳动能力，建议安装假肢。

事后，双方就工伤赔偿事宜发生争议，无法达成一致的赔偿意见，原告________向市劳动争议仲裁委员会申请，仲裁委未能依法维护原

第 1 页 & 共 2 页

告相关利益，仅裁决被告一次性支付原告_________万余元，未支持假肢的安装及维修费、更换费，现原告依法向人民法院提起诉讼，请求人民法院判令被告支付原告一次性伤残补偿金、残疾补偿金、护理不住费、假肢安装及维修费、更换费等共计_______万元。希望人民法院依法支持原告的诉讼请求。

此致

____________市______人民法院 起诉人：________ _____年___月___日

第 2 页 & 共 2 页