麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分） 理规范。 3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 查阅相关资料、实地考查，并同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。 无麻醉后复苏室，不得分；床位配臵不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。 无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。 无规范与流程，不得分。 未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。 未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。 1 2.5 2 1 1 3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。 3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 措施到位，实施规范的全程监测，臵（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）抽查近1年3份手术病历（不3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效查阅相关资料。 地执行。（1分） 3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输查阅相关资料，并抽查近1年3血适应症，合理、安全输血。（1分） 份手术输血病历。 3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分） 查阅相关资料。 1 1
（三）重症医学科管理（20分） 评价指标 3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设臵符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。 评价方法 查阅相关资料，并实地考查。 评价细则 每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。 0.5 分值 45
求。（7分） 3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。 3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。 3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。 3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 抽查医师及护士各2人。 查阅本年度人事档案及相关资料。 无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。 低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。 医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。 科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。 医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。 查阅相关资料。 无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。 1 3 1 1 0.5 1 3.4.3.2制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。 3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。 3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。 查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。 无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。 2 抽查5份运行病历或归档病历。 未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。 2 46
3.4.3.3对医师与护理人员实行对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 （3分） 3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 查阅评审前3年相关资料。 无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。 1 资格、技术能力准入及授权管理；及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行查阅上年度相关资料。 无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。 1 抽查3份运行病历。 不符合要求，每份扣0.5分。 1 3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分） 3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。 查阅相关资料，并抽查2名医护医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5人员。 分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。 1 3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。 查阅相关资料。 无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。 1 3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。 抽查上年度5份归档病历。 3.4.3.5成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分） 3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、查阅上年度相关资料。 工作计划和工作记录。 抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。 无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。 1 1 47
3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。
（四）感染性疾病管理(10分) 评价指标 3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分） 评价方法 查阅相关资料。 无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。 1 评分细则 无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。 分值 1 3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊重点传染病防治专家组。（3分） 3.4.4.2.1根据相关法规要求设臵感染性疾查阅相关资料，并实地考查。 未独立设臵感染性疾病科，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室，每项扣0.5分。 1 点设臵符合卫生行政部门规定，成立病科，其建筑规范、医疗设备和设施。 3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，查阅相关资料。 并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。 科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，1.5 48
相关推荐：
loading