断路安全作业证 申请单位 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 申请人 作业证编号 作业单位负责人 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并以通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关的道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路拦、道路作业警示灯、导向标等交通警示实施 夜间作业设置警示红灯 其他安全措施： 编制人： 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分
确认人 实施安全教育人 申请单位意见： 动火安全作业证 申请单位 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析地点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全措施 动火设备内构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块。 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 罐区内动火点－围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业。 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除动火点周围易燃物。 电焊回路线应接在焊接件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离不得大于10m。 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块。 补充安全措施： 编制人： 确认人 生产单位负责人 实施安全教育人 申请单位意见： 监火人 动火初审人 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见： 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 受限空间安全作业证 申请单位 受限空间所属单位 作业时间 申请人 作业证编号 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实拆装盲板责任2 人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时彩强制通风或佩带空气呼4 吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”5 标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 7 8 9 10 11 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他补充措施 编制人： 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 实施安全教育人 申请单位意见：
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