变电站二级动火工作票
单位_______________________ 编号_____________________ 1、动火工作负责人______________班组______________ 2、动火执行人______________ 3、动火地点及设备名称
_________________________________________________________________
4、动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
5、动火方式
___________________________________________________________
动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。 6、申请动火时间
自_____年____月____日____时____分至_____年____月____日____时____分 7、（设备管理方）应采取安全措施
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
8、（动火作业方）应采取安全措施
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动火工作票签发人签名___________签发时间_____年_____月____日____时____分 消防人员签名______________ 安监人员签名______________ 分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名______________ 9、 确认上述安全措施已全部执行
动火工作负责人签名______________ 运行许可人签名______________ 许可时间_____年_____月_____日_____时_____分
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编号_______________
10、应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格
（动火作业方）消防监护人签名_______（动火作业方）安监人员签名________ 动火工作负责人签名__________ 动火执行人签名______________ 许可动火时间_____年_____月_____日_____时_____分 11、动火工作终结
动火工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，材料工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名____________（动火作业方）消防监护人签名____________ 动火工作负责人签名_________ 运行许可人签名___________ 12、备注
（1）对应的检修工作票编号（ 如无，填写“无” ）______________ （2）其他事项
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二次工作安全措施票
被试设备名称 工作负责人 工作内容： 单位_______________________ 编号_____________________
工作时间 月 日 签发人 安全措施：包括应打开及恢复压板、直流线、交流线、信号线、联锁线和联锁开关等，按工作顺序填用安全措施。 序号 执行 安全措施内容 恢复
执行人：__________监护人：__________恢复人：__________监护人：_________
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现场勘察记录
勘察单位 编号
勘察负责人 勘察人员 勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：
现场勘察内容 1、 需要停电的范围： 2、 保留的带电部位： 3、 作业现场的条件、环境及其他危险点： 4、 应采取的安全措施： 5、 附图与说明：
记录人： 勘察日期： 年 月 日 时 分至 日 时 分
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