药事和药物使用管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 支撑材料及责任人 1、成立医院药事管理与药物治疗学委员【C】 会及若干相关的药事管理小组文件；（毕1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，世文调度张发宗） 设立药事与药物治疗管理组织，职责明2、医院药事管理与药物治疗学委员会职确，有相应工作制度，日常工作由药剂科责；（毕世文） 门负责。 3、医院药事管理与药物治疗学委员会工2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术作制度；（毕世文） 服务和药事管理以及临床药学工作。 4、医院药学部组织管理；（毕世文） 3.医务部门指定专人负责药物治疗相关5、药学部工作职责；（毕世文） 4.14.1.1 的行政事务管理工作。 6、药学部规章制度（毕世文） 医院设立药事管理与药物1、药事管理与药物治疗学委员会专题会治疗学管理组织。 【B】符合“C”，并 议内容纪要、出席人员签到表、课件、将1.定期召开专题会议，研究药事管理工话稿、图片、资料等；（毕世文调度） 作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2、医务部职责（陈长力） 3、药学部职责（毕世文） 【A】符合“B”，并 1、2010-2012药事管理工作计划（陈长力） 1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2、2009-2011年度工作总结（PDCA）（毕2.能够体现药事与药物治疗管理的持续世文） 改进。 1、医院工作制度汇编（红头文件、部门规章）（毕世文调度张发宗） 【C】 2、药学部质量管理手册（操作流程）（毕1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持世文） 统一管理及整体性原则，确保其功能与任3、医院药品处方集（毕世文） 务的落实。 4、医院基本用药供应目录（毕世文） 2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当5、医院药品遴选制度（毕世文） 能够保障其正常工作开展的需要；符合卫6、抗菌药物管理相关制度（毕世文） 生部《二、三级综合医院药学部门基本标7、生物制剂临床使用管理办法（毕世文） 准（试行）》中“二级综合医院药剂科门8、高危药品临床应用管理办法（毕世文） 基本标准”中相关条款的要求。 9、抗肿瘤药物临床使用管理办法（毕世文） 10、血液制剂临床使用管理办法（毕世文） 1、 药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训、考核相关资料（毕世文） 麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。 2、 完善临床用药具体评价方法、有改进措施和干预办法（毕世文） 【A】符合“B”，并开展医院制剂工作1、 抗菌药物临床使用相关数据（毕世应配备与相适应的设备与设施，并获得药文） 品监督管理部门的批准文件。2.药学专业2、 优先使用国家基本药物管理制度（毕技术人员数量不得少于医院卫生专业技世文） 术人员总数的8%。 1、药学专业技术人员学历统计表（毕世文、李学斌） 2.药学专业技术人员参加毕业后规范化2、临床药师名单、学历证书、规范化培培训和继续医学教育，符合相关规定。 训证书（毕世文） 3.药剂科门负责人具有本科及药学中级3、药学专业技术人员规范化培训和继续及以上技术职务任职资格。 医学教育证书（毕世文） 4、药学部专负责人简介，学会任期证书、本科学历证书、主任药师技术职务任职资4.14.1.2 医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。 精品文档交流

格证书等药学部人员花名册、统计表、专业技术档案（毕世文） 1、 药学专业技术人员名单（毕世文） 2、 具有副高级以上药学专业技术职务任职资格人员名单（毕世文） 医院配备临床药师应符合卫生部《二、三3、 我院为卫生部临床药师培训基地批级综合医院药学部门基本标准（试行）》准文件（是否有？） 中“二级综合医院药剂科门基本标准”中4、 山东大学七年制临床药师实习基地相关条款的要求。 文件。（是否有？） 5、 药物临床应用研究任务证明文件、 根据人员花名册，第2、3条能达到要求（毕世文） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 支撑材料及责任人 【C】 1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要1、有药品采购供应管理制度与流程，有求，制定本医院“药品处方集”和“基本固定的供药渠道，有药学部门统一采购供用药供应目录”。 应。（毕世文） 2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、2、列入《药品处方集》和《基本用药目生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 录》中的药品有适宜的储备，每年增减调3.有药品采购供应管理制度与流程，有固整药品率5%（毕世文） 定的供药渠道，由药剂科门统一采购供3、医院配置、销售、使用的制剂经过批应。 准。（是否有？） 4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”4、《基本用药供应目录》品规数：我院中的药品有适宜的储备，每年增减调整药西药品规数1200个，中成药品规数300个品率≤5%。 4.14.2.1 （毕世文） 销售、使用的制剂经过批准。 经医院合理遴选的药品有5.医院配制、 6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种适宜的贮备。 ±15%。 【B】符合“C”，并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执1、无违规采购《有药监局定期抽查报告》。行情况，每年至少两次，无违规采购。 （毕世文） 2.定期评估药品储备情况，85%以上药品2、自5月份开始定期评估药品储备情况，库存周转率少于10～15日，定期评估，有85%以上药品库存周转率少于15日。（毕分析报告和提出改进措施。 世文） 3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。 【A】符合“B”，并 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。（毕世文） 2.采购抗菌药物品种≤35种。 【C】 1.由主管药师及以上人员负责药品质量4.14.2.2 监督管理，职责明确。 建立药品质量监控体系，2.有药品质量管理相关制度和药品质量有效控制药品质量。 报告途径与流程。 3.有药品验收相关制度与程序，保证每个精品文档交流

1、成立药学部门药品质量监督管理小组，并有相应职责（毕世文） 2、药品质量监督管理制度（毕世文） 3、药品质量报告途径（毕世文） 4、药品入库验收制度和流程（毕世文） 环节药品的质量。 【B】符合“C”，并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 1、在药品质量管理组织职责上明确药品质量监控人员工作的独立性。（毕世文） 2对药库、调剂室（是否有？）药品定期抽查有记录，合格率100%（毕世文） 3、各调剂室每月对临床科室备用药品进行检查，有记录。（是否有？） 【A】符合“B”，并 1、无药品质量检测网络（毕世文） 1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.2、库房发出药品质量合格率100%（毕世库房发出药品质量合格率100%。 文） C1-1、《药品储存制度》（毕世文） C1-2、库存养护和质量检查记录（毕世文） C2-1、温度控制系统（毕世文） C2-2、冷藏、避光、防火、防鼠、防疫设施和措施（毕世文） C2-3、防虫、通风设施（毕世文） C3-1、设置冷藏库、阴凉库、常温库（毕【C】 世文） 1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品C3-2、化学药品、生物制品、中成药分别进行养护和质量检查。 储存，分类定位存放（毕世文） 2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫C3-3、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、生部《二、三级综合医院药学部门基本标强腐蚀性等危险性药品等按有关分别设准（试行）》中“二级综合医院药剂科门库，单独储存（毕世文） 基本标准”中相关条款的要求。 C3-4、药库与药品存放区域远离污染区，3.有药品效期管理相关制度与处理流程。温湿度和照明亮度符合有关规定（毕世效期药品先进先用、近期先用，对过期、文） 不适用药品及时妥善处理，有控制措施和C3-5、药品库设置验收、退药、发药等区4.14.2.3 记录。 域有标识（毕世文） 有药品贮存制度，贮存药4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药C4-1、药品效期管理制度与处理流程（毕品的场所、设施与设备符品设置有统一警示标志。 世文） 合有关规定。 5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服C4-2、过期、不适用药品处理记录（毕世药、注射剂分区储存。 文） 6.药品名称、外观或外包装相似的药品分C5-1、高危药品目录（毕世文） 开放置，并作明确标示。 C5-2、高危药品统一警示标志（毕世文） 7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，C6-1、防腐剂、外用药、消毒剂等药品与药品库存量及进出量、调剂室库存量及使内服药、注射剂分区储存（毕世文） 用量定期盘点、账物相符。 C7-1、药品名称、外观或外包装相似药品放置规定（毕世文） C8-1、药品计算机管理系统（毕世文） C8-2、药品库存量及进除量、调剂室库存量及使用量盘点记录（毕世文） C9-1、药库管理制度（毕世文） C9-2、科室或病区备用药品管理制度（毕世文） 【B】符合“C”，并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定药库面积符合（毕世文） 专人管理。 精品文档交流

【A】符合“B”，并药品管理资料完整、药品管理资料完整、详实、有可追溯措施详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。 （毕世文） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 支撑材料及责任人 1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度（毕世文） 2、“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒。麻、精、药品专用库，配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各，有防盗设施（毕世文） 3、有“毒、麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理制度与程序（毕世文） 4、有“毒、麻、精“药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者（毕世文） 5、有“特殊管理药品”的应急预案（毕世文） 【C】 1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。 3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 4.14.2.4 执行“特殊管理药品”管4.有“特殊管理药品”的应急预案。 理的有关规定。 【B】符合“C”，并 1、药品部门定期对“特殊管理药品”进1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，行检查、至少每月1次（毕世文） 至少每月1次。、 2、药学部有相应的“特殊管理药品”管2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”理制度并严格实行（毕世文） 管理制度，并严格实行。 【A】符合“B”，并“特殊管理药品”1、特殊管理药品“管理各环节措施得当，管理各环节措施得当，有持续改进措施，有持续改进措施，原始记录完整（毕世文） 原始记录完整。 【C】 1.有存放于急诊科、病房（区）急救室1、有存放于急诊科、病房急救室、手术（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备室及各诊疗科室的急救等设备用药品管用药品管理和使用的制度与领用、补充流理和使用的制度与领用（毕世文） 程。 2、药学部和各相关科室有急救等设备用2.药剂科和各相关科室有急救等备用药药目录及数量清单有专人负责管理急救4.14.2.5 品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充损坏或近期药对全院的急救等备用药品药品，并在使用后及时补充，损坏或近效品及时报损或更换（毕世文） 进行有效管理，确保质量期药品及时报损或更换。 与安全。 【B】符合“C”，并药剂科对急救等备药学部门对急诊等设备药品管理情况定用药品管理情况定期检查，对存在问题及期检查，对存在问题及时整改（毕世文） 时整改。 【A】符合“B”，并各科室备用急救等各科室备用急救等备用药品统一储存位备用药品统一储存位置、统一规范管理、置统一管理、保障抢救时及时获取（毕世统一清单格式，保障抢救时及时获取。 文） 【C】 1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度4.14.2.6 和操作规程。 落实药品调剂制度，遵守2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱药品调剂操作规程，保障后调剂配发药品。 药品调剂的准确性。 3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 精品文档交流

1、按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程（毕世文） 2、药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品（是否有？） 3、药品使用遵循先拆先用先到先用的原则（毕世文） 4、调剂作业有足够的空间与照明（是否有？）