药事和药物使用管理与持续改进

【C】 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护士对患者的每次给药均应记录。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使其病历留存。 用的药品应记入病历。 【B】符合“C”，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。 1、病历中体现(毕世文调度) 2、病历书写管理制度(毕世文调度) 3、安全给药管理制度(毕世文) 4、口服药发放记录本(毕世文) 住院运行病历体现(毕世文调度) 4.14.3.6 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 【A】符合“B”，并药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患 者”建立药历。 【C】 1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 1、处方审核管理规定(毕世文) 4.发出的药品标有用法用量和特殊注意2、“四查十对“制度(毕世文) 事项。 3、处方调剂管理制度(毕世文) 5.发药时对患者进行用药交代和用药指4、用药指导(毕世文) 导，关注特殊群体的用药指导。必要时为5、发药差错登记(毕世文) 患者提供书面用药指导材料。 6、培训记录本(毕世文) 6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【B】符合“C”，并 1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 1、发药差错分析制度(毕世文) 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，2、总结分析(毕世文) 有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题3、处方审核管理规定(毕世文) 开展合理用药宣传工作。 4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药 进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.4 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。 支撑材料及责任人 精品文档交流

4.14.4.1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 【C】 1.按照《国家基本药物临床应用指南》、医院： 《国家基本药物处方集》有关要求，有优1、 基本药物优先合理使用实施办法 先使用国家基本药物的相关规定。 “药品处方集”和“基本用药供应目录(毕2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳世文) 入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 【B】符合“C”，并有促进《国家基本促进《国家基本药物目录》优先使用的奖药物目录》优先使用的具体措施，并有监罚措施(毕世文) 督考评机制。 【A】符合“B”，并统计医院用药，《国统计医院用药，《国家基本药物目录》品家基本药物目录》品种使用率符合国家相种使用数量(毕世文) 关规定。 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人(毕世文调度办公室)： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人(毕世文调度)： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评4.14.5.1 价。 抗菌药物临床应用管理责（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 任制。（★） 【B】符合“C”，并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。(毕世文) 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(毕世文) 【A】符合“B”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。(毕世文) 2.上报信息准确与可追踪溯源。(毕世文) 【C】 1.配备资质的感染专业医师。(毕世文、陈长力) 2.2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。(毕世文、陈长力) 3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。(毕世文、陈长力) 【B】符合“C”，并 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用： （1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。(毕世文) 4.14.5.2 （2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。(毕世文) 建立完善抗菌药物临床应（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。(毕世文) 用技术支撑体系。 【A】符合“B”，并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： （1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。(毕世文、陈长力) （2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。(毕世文、陈长力) （3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。(毕世文) 十四、药事和药物使用管理与持续改进 精品文档交流

评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料及责任人 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 【C】 1.明确抗菌药物分级管理目录。(毕世文) 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。(毕世文) 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。(毕世文) 4.14.5.3 【B】符合“C”，并 严格落实抗菌药物分级管1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。(毕世文、陈长力) 理制度。 2.有措施保证分级管理制度的落实。(毕世文、陈长力) 【A】符合“B”，并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。(毕世文) 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。(毕世文) 【C】 1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。(毕世文) 2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。(毕世文) 3..抗菌药物品种原则上不超过35种。(毕世文) 4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。(毕世文) 5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。(毕世文) 4.14.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 【B】符合“C”，并 抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）： （1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。(毕世文) （2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。(毕世文) （3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。(毕世文) （4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。(毕世文) （5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。(毕世文) 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。(毕世文) 2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。(毕世文) 【C】 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2 项）：(毕世文) （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。(毕世文、陈长力) 3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：(毕世文) 4.14.5.5 （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术抗菌药物临床应用相关指除外）。 标控制力度。 （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 【B】符合“C”，并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。(毕世文) 2.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。(毕世文) 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。(毕世文) 2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。(毕世文) 精品文档交流

十四、药事和药物使用管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料及责任人 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 【C】 1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。(毕世文) 2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。(毕世文) 3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。(毕世文) 4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%。(毕世文) 4.14.5.6 加强临床微生物标本检测【B】符合“C”，并 和细菌耐药监测。 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。(毕世文) 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。(毕世文) 【A】符合“B”，并 随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。(毕世文、陈长力) 【C】 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。(毕世文、陈长力) 2.药师抗菌药物调剂（？）资格管理制度与程序。(毕世文) 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。(毕世文、陈长力) 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） 【B】符合“C”，并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。(毕世文、陈长力) 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。(毕世文、陈长力) 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。(毕世文) 【A】符合“B”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。(毕世文) 4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 支撑材料及责任人 【C】 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测4.14.6.1 非预期（新发现）的、严重的药物不良反实施药品不良反应和用药应，并有原始记录。 错误报告制度，建立有效3.发生严重药品不良反应或药害事件，积的药害事件调查、处理程极进行临床救治，做好医疗记录，保存好序。 相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 精品文档交流

1、《药品不良反应监测报告制度》(毕世文) 2、《科室安全（不良事件）报告记录本》(毕世文) 3、药品不良反应报告表(毕世文) 4、主管部门医疗安全（不良）事件处理反馈表(毕世文)