法定代表人（负责人）情况登记表
民 族 户籍登记住址 证件类型 固定 XXX XX 性 别 职 务 XX XX XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌 8XXXXXX 证件号 移动 6XXXXXXXXXXX 1XXXXXXXXXX 法定代表人（负责人）签字：XXX XXXX年XX月XX日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法人（负责人）签字（盖章）：XXX XXXX年XX月XX日
法人复印件粘贴处
（正面复印件粘贴处） （背面复印件粘贴处） 说明：请正反面复印，并盖章
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 XXX 食品安全专业技术人员 XXX 食品安全管理人员 性别 X X X 民族 X 户籍登记住址 XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌 证件 类型 证件号 XXXXXXXXXXXXXXXXX 职务 XX XX 联系 1XXXXXXX 1XXXXXXX 任免单位 XX区XX店 XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌 XXXXXXXXXXXXXXXXX XX区XX店 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品备注 生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：XXX XXXX年XX月XX日 从业人员情况登记表
序号 性民别 族 户籍登记住址 XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县证件类型 证件号 XXXXXXX 职务 联系 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 1 XXX X X (区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌 XXXXXXX 1XXXXXXX XX区XX XXXXXXXXX XXX XXXXXXXX XX店 XXXX
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