2015年内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全系统监督工作导则

编 号：

签

期：

发日

建设工程施工许可安全条件

审 查 书

称

工程名

位

建设单

勘察单

位

设计单

位

监理单

位

施工单

位

自治区建筑安全监督总站制

填 写 说 明

建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：

一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）； 二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）； 三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、

层数、总高度等）；

四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；

五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）； 六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印件）；

七、施工现场平面布置图及临时设施方案;

八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；

九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；

十、监理人员执业（审核原件、复印件留存）；

十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。

工程相关单位主要管理人员一览表 工程名称 工程地址 工程造价 建筑面积 结构/层数 单位名称 建设单位 法定代表人 项目负责人 单位名称 勘察单位 项目负责人 单位名称 设计单位 项目负责人 单位名称 法定代表人 监理单位 项目总监 专业监理 联系 联系 资质等级 执业资格 证号 联系 资质等级 执业资格 证号 联系 资质等级 联系 执业资格 证号 专业监理 联系 执业资格 证号 执业资格 专业监理 证号 执业资格 证号 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 安全生产 许可证号 法定代表人 资质等级 有效期限 有效期限 安全考核 合格证号 联系 有效期限 企业安全 机构负责人 项目负责人 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 联系 施 工

有效期限

总 承 包 单 位 资格等级 项目安全 负责人 专职安全员 联系 有效期限 联系 有效期限 联系 有效期限 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 职称证号 岗位证号 是否有公司任命书 专职安全员 联系 有效期限 专职安全员 联系 有效期限 专职安全员 项目技术 负责人 施工员 机械管理员 单位名称 安全生产 许可证号 施 工 专 业 承 包 单 位 法定代表人 企业安全 机构负责人 联系 联系 联系 联系 资质等级 有效期限 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 资格等级 承包项目 有效期限 联系 有效期限 联系 有效期限 联系 有效期限 联系 联系 项目负责人 项目安全 负责人 项目技术 负责人 安全考核 合格证号 职称证号 建设单位项目安全生产保证体系