场厂内专用机动车辆产品合格证空白版

场（厂）内专用机动车辆产品合格证

编号： 制造单位名称 制造地址 制造许可证编号 制造许可证级别 设备代码 型号与规格 CPC型5.0t XXXXXXX机械有限公司 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX A级 设备类别 设备（品种）名称 产品编号 制造日期 机动工业车辆 叉车（内燃平衡重式叉车） 年 月 日 本场（厂）内专用机动车辆经质量检验，符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》及相关产品标准的要求。 检验责任工程师（签章）： 日期：年月日 质量保证工程师（签章）： 日期：年月日 （产品质量检验专用章） 年月日 注1：本产品仅限在场（厂）区场所使用。 注2：本合格证包括所附“叉车产品数据表”。 注3：驾驶人员应取得相关资质，方可操作。 注4：使用前请仔细阅读使用说明书及操作规程。

XXXXXXXXXXXXXXX机械有限公司

叉车产品数据表

编号：

设备品种（名称） 叉车（内燃平衡重产品型号 式叉车） 设备代码 产品编号 制造许可证编号 发动机编号 型式试验证书编号 车架编号 CPC 主 要 参 数 额定起重量 自重 系统电压 最大运空载 行速度额 定 （km/h） 起重量 5000 Kg Kg V 载荷中心距 动力方式 发动机额定功率 防爆 等 级 防爆使用场所 mm 柴油 / / 工作装置主要特征和参数 门架形式 （全）自由起升高度 最大起升空载 速度 （mm/s） 额定 起重量 基本型 mm 空载最大起升高度 门架倾角 （°） 前 后 mm ≥ ＜ 最大下降空载 速度 （mm/s） 额定 起重量 主要零部件、安全保护和防护装置 序 号 1 2 3 4 5 名 称 发动机 控制器 型号规格 制 造 单 位 XXXXXXXXXXX有限公司 驱动桥（制动器） 轮胎 安全带