葫芦岛市家庭经济困难学生基本情况登记表 

葫芦岛市家庭经济困难学生基本情况登记表

填表日期： 年 月 日

姓名 政治面貌 所在学校 班级 性别 出生年月日 家庭月均 收入 近 期 一 寸 免 冠 照 片 学习成绩在班级排名 是否由民政部门下发的 低保证 是否愿意在媒体上公布 个人信息及照片 家庭详细 住址 贫困类型 是否曾获得过爱心人士的资助 学校联系人 家庭联系人 1.低保收入家庭；2.建档立卡贫困户；3.残疾家庭；4.军烈属家庭；5.单亲家庭； 6.孤儿；7.残疾学生；8.留守学生；9.农民工子女；10.其他。 如有请注明 资助金额 职务 与本人关系 资助起止 时间 联系电话 联系电话 手机： 固话： 家庭月收入（打“√”） 学生 家庭成员姓名 □368元以下 □368-600元 □600元以上 关系 工作或学习单位 职业 月收入 家庭 基本 情况 阐述家庭困难的主要原因及学生本人在校表现情况 本人确认以上材料填写真实无误（不少于300字）。签名： 年 月 日 获 过 何 种 奖 励 班 主 任 评 价 意 见 学 校 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 日 县 级 团 委 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 日