江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法 试行

附件

建筑施工企业安全生产标准化考评申请表

企 业 名 称 企业考评负责人 企业资质等级 企业注册地址 联系电话 资质有效时间 安全生产许可证有效时间 安全生产许可证书 编号 一、标准化执行情况 施工企安全生产标二、隐患排查治理情况 准化基本情况 三、企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况 近三年每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评，年周期自评结果分别为: 、 、 ; 企施工企业自评结果 业安全生产标准化自评结果为 。 企业法定代表人（签字）： 企业公章： 企业总经理（签字） 年 月 日 注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。自评材料附后。

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施工企业安全生产标准化考评结果告知书

（编号： ）

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根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》， 在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位 年 月 日至 年 月 日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为： 。 企业名称 法定代表人 考评负责人及联系电话 安全生产许可证有效时间 安全生产许可证编号 （以下为考评结果为不合格的填写） 考评为不合格的理由：

现限你单位于 日前整改完毕。

主管部门（盖章）：

年 月 日

注：本告知书一式两份：施工企业、考评主体各一份。